Onemocnění jater u psů – jak je rozpoznat a léčit – podrobnosti, příznaky, metody diagnostiky a terapie

Dr. Webster vystudovala Cornell University v roce 1985 a poté, co pracovala v soukromé praxi, zahájila svůj pobyt na W.C School of Veterinary Medicine. Cummings. V roce 1993 získala ACVIM Diploma in Small Animal Internal Medicine a následně se specializovala na biologii transportních systémů hepatocytů. Člen fakulty a ředitel výzkumu na Oddělení klinických věd na Tufts University School of Veterinary Medicine, je autorem více než 100 recenzovaných časopiseckých publikací a několika kapitol v knihách. Donedávna vedla ACVIM Consensus Group pro diagnostiku a léčbu chronické hepatitidy u psů.

Chronická hepatitida u psů je běžná, ale často může zůstat neodhalena, zejména v raných stádiích. Cynthia Webster poskytuje přehled informací o tomto onemocnění se zaměřením na možnosti diagnostiky a léčby.

Pro diagnostiku chronické hepatitidy (CH) je nutné posoudit stupeň patologických změn jaterní tkáně pomocí vícečetných biopsií – vyšetření biopsií získaných z různých jaterních laloků nejlépe laparoskopickou metodou.

Obsah mědi by měl být hodnocen ve všech bioptických vzorcích, protože nadbytek mědi může být důležitou a léčitelnou příčinou CG.

Závažné zánětlivé procesy v játrech se mohou vyvinout i u psů, kteří nevykazují klinické příznaky, včetně těch, které byly zjištěny vizuálními diagnostickými metodami.

U psů s idiopatickou hepatitidou, kdy důkladné pátrání selže při identifikaci příčiny onemocnění, pomáhá zkušební léčba imunosupresivními léky identifikovat imunitně zprostředkovanou hepatitidu.

úvod

Chronická hepatitida (CH) se může objevit u psů jakéhokoli plemene, její vývoj může být asymptomatický. Onemocnění progreduje do konečného stadia cirhózy, projevující se rozvojem těžké fibrózy a nodulární regenerace, a je histopatologicky detekováno podle klíčových znaků uvedených v rámečku 1 (1). Je velmi důležité odlišit CG od histologické diagnostiky nespecifické reaktivní hepatitidy, kdy jsou v portální, lobulární (lobulární) a centrilobulární oblasti přítomny zánětlivé infiltráty slabé a střední závažnosti bez známek buněčné smrti nebo degenerace. Vznik takových infiltrátů je spojen s uvolňováním zánětlivých cytokinů a endotoxinů z patologických ložisek jiných lokalizací (2).

Blok 1. Hlavní histopatologické příznaky chronické hepatitidy.

1. Středně těžký až těžký lymfocytární, plazmocytární a/nebo granulomatózní zánět v portální, lobulární nebo centrilobulární oblasti
2. Intermediární (periportální) hepatitida (zánět, který ničí hraniční ploténku a proniká do lalůčku)
3. Smrt hepatocytů (apoptóza nebo nekróza) různé závažnosti
4. +/- Proliferace žlučových cest
5. +/- Fibróza
6. +/- Regenerace uzlin

Etiologie

U většiny psů nelze etiologii CG určit – jedná se o tzv. idiopatické CG (3, 4), ale je nutné zmínit více možných příčin tohoto onemocnění.

V řadě studií u psů s CG se nepodařilo detekovat přítomnost hepatotropních virů, ale v laboratorních populacích psů byly identifikovány histopatologické a/nebo sérologické známky přítomnosti bakterií rodu Leptospira a později pomocí molekulárně diagnostických metod. leptospiry byly detekovány u psů s granulomatózní hepatitidou (5) . Není známo, zda je vývoj hCG způsoben mikroorganismem nebo imunitní reakcí na mikroorganismus. Leishmanióza vede k rozvoji granulomatózní CG, zatímco CG u psů může být způsobena i jinými bakteriemi (Bartonella), rickettsie (Ehrlichia, Anaplasma) a prvoky (Neospora, Toxoplasma, Sarcocystis). Tyto infekce však často probíhají akutně a subakutně, jako součást systémového patologického procesu. Řada léků a doplňků výživy může vést k rozvoji hCG u psů, takže veterináři by se měli snažit shromáždit co nejúplnější „lékovou anamnézu“ (6). Většina léků má potenciál způsobit akutní poškození jater, ale některé, včetně antikonvulziv (fenobarbital, primidon a fenytoin), oxybendazolu, lomustin (CCNU), amiodaron, mitotan a NSAID, mohou způsobit chronický zánět jaterní tkáně.

Nemoc může být způsobena i toxickými účinky mědi. Mnoho psů konzumuje nadměrné množství mědi (Cu) v potravě. Měď vstupující do jater se musí vázat na proteiny vázající Cu nebo být vylučována žlučí, protože volná měď způsobuje oxidační stres, který vede ke smrti hepatocytů. Normální koncentrace mědi v jaterní tkáni psa je 120–400 μg/g suché hmotnosti (DM) (7). Poškození jater (projevující se zvýšenou aktivitou alaninaminotransferázy (ALT) a morfologickými změnami) začíná při hladinách nad 1000 μg/g SM a nevyhnutelně se rozvíjí při hodnotách 1500 μg/g SM a vyšších (7-9). Individuální reakce na nadbytek Cu u psů však podléhá značné fenotypové variabilitě. V některých případech nejsou toxické hladiny Cu u psa doprovázeny známkami poškození jater v jiných, jen malé zvýšení hladiny mědi způsobuje vážné poškození (9-11). Přestože se měď může hromadit u psů všech plemen, některá plemena mají zvýšenou náchylnost k hromadění mědi (tabulka 1) (7). U některých plemen, jako jsou bedlington teriéři, je akumulace mědi způsobena genetickými poruchami, které ovlivňují syntézu proteinů metabolismu mědi. Rostoucí důkazy za poslední dvě desetiletí naznačují, že nadbytek mědi ve stravě také přispívá ke zvýšenému výskytu CG souvisejícího s mědí (Cu-CG) [10,11]. Asi před 20 lety začalo mnoho výrobců krmiva pro domácí zvířata nahrazovat oxid měďnatý (který má velmi nízkou biologickou dostupnost) cheláty mědi, které mají vyšší biologickou dostupnost. V kombinaci se skutečností, že Národní rada pro výzkum USA (US NRC) nestanovila maximální povolené hladiny mědi v krmivech, vedla tato změna k tomu, že některá komerční krmiva obsahují nadměrné množství vysoce biologicky dostupné mědi (12,13). V Evropě FEDIAF1 stanovil maximální hodnotu pro koncentraci mědi v krmivech pro psy, ale studie ukázaly, že někteří psi, zejména plemena predisponovaná k akumulaci mědi, zůstávají v riziku takové akumulace, i když jsou krmeni krmivy obsahujícími měď pod touto úrovní (14,15 ,XNUMX). Řada studií ukázala, že v posledních 20 letech mají psi (jak s CG, tak bez CG) vyšší koncentrace mědi v jaterní tkáni než v podobných psích populacích před rokem 1998 (10,11). Pro diagnostiku Cu-CG je nutné vyhodnotit přítomnost známek CG v biopsii jaterní tkáně v kombinaci s akumulací rhodamin-pozitivní mědi, především v centrilobulárních hepatocytech, a zvýšením hladiny mědi v jaterní tkáni ( > 400 μg/g SM, obvykle více než 1000 μg/g CM). Stanovení diagnózy Cu-CG je však spojeno s řadou obtíží.

Diagnóza „imunitně zprostředkované CG“ se často předpokládá v případech, kdy nebyla identifikována žádná jiná etiologie onemocnění. Ačkoli specifická kritéria pro stanovení takové diagnózy nebyla vyvinuta, lze imunitní příčinu idiopatického hCG u psů předpokládat na základě detekce středně těžké až těžké lymfocytární infiltrace při histopatologickém vyšetření a autoprotilátek v séru, rodinné anamnéze hCG, jiných autoimunitní onemocnění (například hypotyreóza, atopie, zánětlivé onemocnění střev (IBD); častěji u žen) v individuální anamnéze a příznivá odpověď na imunosupresiva terapie (13).

Při klinickém podezření na imunitně zprostředkovaný hCG je nutné pečlivé postupné vyloučení dalších potenciálních příčin zánětu jater (infekce, toxiny z potravy nebo životního prostředí, léky).

Tabulka 1. Predispozice psů různých plemen k rozvoji chronické hepatitidy.

Klinické příznaky

Chronická hepatitida se může vyvinout u jakéhokoli plemene psů, včetně smíšených plemen, ale některá plemena jsou k onemocnění predisponována (tabulka 1) (16). Chronická hepatitida se nejčastěji vyskytuje u psů středního věku, i když případy jejího projevu byly zaznamenány jak v 5 měsících, tak v 17 letech. K rozvoji onemocnění jsou predisponováni samci kokršpanělů a feny labradora, dobrmana, dalmatina a anglického špringršpaněla (obrázek 1).

Obrázek 1. Chronická hepatitida se může vyvinout u psů jakéhokoli plemene, ačkoli některá plemena jsou k jejímu rozvoji predisponována; k tomuto onemocnění jsou predisponováni například samci kokršpanělů.

Klinické příznaky onemocnění jsou obvykle nespecifické; letargie/deprese a anorexie jsou možné. Nejčasnějšími příznaky jsou polyurie a polydipsie (PU/PD). Specifičtější známky onemocnění jater, jako je žloutenka, jaterní encefalopatie a ascites, se vyskytují méně často a obvykle ukazují na pokročilé onemocnění (obrázek 2).

Obrázek 2. Klinické projevy dlouhodobé chronické hepatitidy u psa. a) Žlutost sliznic. (b) Žlutost oholené kůže. (c) Ascites způsobující zvětšení břicha.

Vzhledem k rezervní kapacitě jater je hCG u psů často subklinický a onemocnění je zjištěno náhodně při rutinním krevním testu na základě zvýšené sérové ​​aktivity jaterních enzymů. V této fázi je velmi důležité vyvinout maximální úsilí ke stanovení správné diagnózy, protože v pozdějších fázích je léčba často méně úspěšná.

Klinická laboratorní diagnostika

Za nejlepší screeningový test na hCG je považována aktivita sérové ​​alaninaminotransferázy (ALT), i když její senzitivita je pouze asi 70–80 %. I při normálních hladinách ALT jsou tedy možné výrazné histologické změny. Stupeň zvýšení aktivity ALT je obvykle větší než u alkalické fosfatázy (ALP) a ke zvýšení aktivity ALP dochází v pozdějších stadiích onemocnění. V pozdější fázi cirhózy mohou hladiny jaterních enzymů v séru výrazně klesnout, protože hepatocyty jsou nahrazeny vazivovou tkání. Četnost detekce dalších klinických příznaků patologie je uvedena v tabulce 2.

Tabulka 2. Běžné biochemické změny u chronické hepatitidy u psů.

Stanovení celkového obsahu žlučových kyselin v krevním séru se pro screening na hCG nepoužívá. Například při použití 20–25 μmol/l jako limitu je citlivost pre- a postprandiálních hladin žlučových kyselin pro detekci hCG pouze asi 50 %. Vzhledem k tomu, že hladina žlučových kyselin v krvi se velmi mění během krevního shuntu obcházejícího játra, stejně jako u cirhózy v důsledku portální hypertenze a mnohočetných získaných portosystémových shuntů, v těchto případech se citlivost studie zvyšuje na téměř 100%. Není však vhodné odkládat jaterní biopsii, dokud se hladina celkových žlučových kyselin nezvýší, protože v této době již došlo k významným a možná nevratným změnám v játrech.

Vzhledem k tomu, že CG je klinicky často doprovázena polyurií a polydipsií (PU/PD), objevuje se při analýze moči souběžná isosthenurie.

Chronická hepatitida související s mědí je často doprovázena přechodným získaným Fanconiho syndromem (glukosurie s normoglykémií) (7).

Vizuální diagnostické metody

Rentgenové vyšetření jater u postižených psů většinou nevykazuje změny, proto standardní vyšetření všech psů s podezřením na hCG nutně zahrnuje ultrazvukové vyšetření.

Souhrn ultrazvukových nálezů popsaných v literatuře je uveden v tabulce 3. Je důležité poznamenat, že několik studií ukázalo, že neexistují žádná kritéria pro predikci přítomnosti CG na ultrazvuku; Na skenech se játra mohou jevit zdravá i v přítomnosti pokročilého onemocnění (17–19).

V pozdějších stádiích chronické hepatitidy mohou být játra při ultrazvukovém vyšetření malá, s nerovnými okraji (obrázek 3) a známkami portální hypertenze, které zahrnují ascites, otoky (zejména patrné v oblasti žlučníku a slinivky břišní), snížená rychlost portálního průtoku krve (průměrná rychlost méně než 10 cm/s ve srovnání s normálním rozsahem 10,5-25,7 cm/s) nebo hepatofugální směr průtoku krve, stejně jako přítomnost mnohočetné získané portosystémové zkraty, obvykle ve formě komplexního plexu malých klikatých cév kaudálně k levé ledvině (20).

Tabulka 3. Změny zjištěné během ultrazvuku u chronické hepatitidy.

Obrázek 3. Ultrazvukový snímek jater pětiletého mixu rotvajlera, který byl přijat na kliniku se stížnostmi na letargii a sníženou chuť k jídlu. Během posledních dvou let pes zaznamenal postupné zvyšování hladin jaterních enzymů v séru. Existuje mírný abdominální výpotek (velká šipka). Játra jsou redukovaná, okraje jsou nerovné, hyperechogenní (malá šipka), jsou identifikovány četné nevýrazné hypoechogenní uzliny. Tyto rysy jsou typické pro jaterní cirhózu.

Provádění biopsie

Diagnostika CG vyžaduje vzorek jaterní tkáně. Aspirace tenkou jehlou není vhodná pro diagnostiku a často vede k nesprávné klasifikaci patologického procesu. Ultrazvukem řízená perkutánní biopsie s použitím velkých jehel (14 nebo 16 gauge) umožňuje stanovení diagnózy při odběru více vzorků [21].

Diagnostická přesnost biopsie pomocí 18G jehel je sporná z několika důvodů: vzorky jsou relativně malé velikosti, často jsou fragmentovány ve fibróze a vzorky odebrané z jiných než mediálních nebo laterálních laloků nejsou vždy informativní pro patologické změny, protože tyto laloky jsou hůře dostupné pro biopsie. Problém je v tom, že histologická závažnost lézí a stupeň akumulace mědi v různých lalocích jater jsou heterogenní. Obecně platí, že pro přesnou diagnostiku CG musí lékař posoudit stav 10-12 portálních oblastí acinu, což je obtížné dosáhnout bez vícenásobných perkutánních biopsií. Při vícečetných biopsiích se však zvyšuje riziko krvácení.

Laparoskopie je považována za preferovanou metodu jaterní biopsie. Umožňuje vám plně zhodnotit stav jater, extrahepatálního systému žlučovodů a okolních struktur a také získat několik velkých vzorků, v průměru 16-18 portálových triád na biopsii. Pro diagnostiku CG se odebere pět vzorků z alespoň dvou jaterních laloků: tři pro histopatologické vyšetření a po jednom pro aerobní/anaerobní kultivaci a kvantitativní analýzu těžkých kovů.

Mezi rizika spojená s biopsií patří komplikace anestezie (zejména u pokročilého onemocnění jater), krvácení, vzduchová embolie (během laparoskopie), infekce, pneumotorax a vagotonický šok. Hlavním rizikem je krvácení (22). Posouzení rizika krvácení u psů s onemocněním jater je obtížné, protože je doprovázeno nedostatkem jak pro- a antikoagulancií, tak i regulátorů fibrinolýzy. PTT a APTT se zvyšují přibližně u 40 % psů. Mnoho psů také zažívá sníženou aktivitu fibrinogenu, antitrombinu a proteinu C a vyvíjí se u nich mírná anémie a trombocytopenie. Na základě lékařské literatury a omezených údajů u psů byly vyvinuty pokyny pro hodnocení rizika krvácení, které jsou uvedeny v rámečku 2 (13, 21, 22).

Ultrazvukem řízená perkutánní jaterní biopsie (obrázek 4) je spojena s vyšším rizikem krvácení ve srovnání s technikami, které umožňují lokální hemostázu (např. laparoskopie), ačkoli existuje riziko komplikací (definovaných jako potřeba krevní transfuze nebo náhrady tekutin) u obou metod se zdá být nízká a pohybuje se kolem 1–5 % (13, 22).

Není známo, zda terapie (např. krevní produkty nebo vitamín K) snižuje riziko krvácení po získání vzorků jaterní tkáně se zvýšeným rizikem. Výjimkou je nízká aktivita von Willebrandova faktoru u psů, u kterých je předepisován kryoprecipitát a desmopresin. Při zvýšeném riziku krvácení se tedy doporučuje věnovat velkou pozornost technice provedení zákroku a 12 hodin po biopsii pečlivě sledovat stav zvířete na klinice, stejně jako být připraven na urgentní podání krve produkty v případě potřeby (13).

* PTT/APTT – protrombinový čas/aktivovaný parciální tromboplastinový čas **vWF – von Willebrandův faktor

Pořízením psa přebíráte zodpovědnost nejen za krmení a venčení, ale také za zdraví zvířete. Majitel musí sledovat pohodu domácího mazlíčka a pravidelně jej ukazovat specialistovi, který bude sledovat jeho stav. Zvláštní pozornost by měla být věnována játrům. Tento orgán je velmi důležitý pro normální fungování psa. Je náchylný k různým nemocem, které lze eliminovat speciálními léky.

Závažná onemocnění jater u psů

Hepatitida. Jedná se o nakažlivé virové onemocnění. Hlavní příznaky onemocnění: porucha funkce jater, horečka, poškození centrálního nervového systému, katarální zánět sliznice, průjem a zvracení. Existují očkování, která hepatitidě brání. Leptospiróza. Tato infekční patologie může ovlivnit nejen játra, ale i jiné orgány. Přenašečem infekce jsou často hlodavci. Mezi hlavní příznaky onemocnění patří ztráta chuti k jídlu, změna barvy moči, horečka a výskyt malých vřídků v tlamě psa. Léčba leptospirózy je založena na použití silných antibakteriálních léků. Pankreatitida. Zánět slinivky břišní může také ovlivnit funkci jater. Onemocnění způsobuje dehydrataci, nechutenství, dušnost atd. Léčbu pankreatitidy provádí lékař. V tomto případě je psovi předepsána přísná dieta. Neinfekční hepatopatie různé etiologie. Dědičná onemocnění jater, důsledky užívání určitých léků, otravy a další patologie orgánu mohou způsobit nepohodlí, bolest a výskyt nových příznaků. K jejich správné léčbě může být nutné podrobné vyšetření. Cirhóza. Nevyléčitelná nemoc, degenerace jaterní tkáně. Takové poškození jater se často projevuje jako jeden z důsledků hepatopatie a otravy. Možné příznaky onemocnění: změny tvaru břicha, ztráta chuti k jídlu, slabost, ascites a další.

AVZ přípravky pro léčbu jater u psů

• Hepasafe plus suspenze pro psy. Tento lék je předepisován jako součást terapie pro prevenci a léčbu různých onemocnění jater. „Hepasafe Plus“ pomáhá zmírnit intoxikaci a má také antioxidační a regenerační vlastnosti. Na rozdíl od tablet vám suspenzní forma umožňuje snadno vypočítat dávkování pro jakékoli plemeno psa.
  Výhody odpružení Gepasafe Plus:
  • podporuje obnovu a regeneraci jaterních buněk;
  • má ochranný účinek proti intoxikaci a otravě;
  • obsahuje pouze přírodní složky jako aktivní složky;
  • snižuje koncentraci cholesterolu v krvi;
  • kompatibilní s léčivy, krmivy a doplňkovými látkami.
• Injekční roztok „Gepasafe“. Lék je předepsán jak pro komplexní léčbu, tak pro prevenci akutních a chronických onemocnění jater u koček a psů. Lék se podává intramuskulárně pomocí injekční stříkačky.
  Výhody injekčního roztoku „Gepasafe“:
  • chrání jaterní buňky během toxických lézí;
  • snižuje negativní účinky chemoterapeutických činidel;
  • urychluje regeneraci a obnovuje funkce jaterních buněk, včetně po babezióze;
  • je antioxidant, deaktivuje volné radikály;
  • zabraňuje rozvoji ztučnění jater.

Použití hepatoprotektorů musí být dohodnuto s odborníkem. Tímto způsobem se můžete vyhnout negativním následkům pro vašeho mazlíčka a vymýtit samotnou příčinu onemocnění.

Objednejte si léky na léčbu jater u psů na webu AVZ. Na kvalitu našich produktů se můžete spolehnout, potěší cenová dostupnost léků a široká škála produktů vám umožní vybrat si to, co váš mazlíček potřebuje.