Jak vypadá granulom na kůži?
DEFINICE
Granuloma annulare je benigní kožní onemocnění, klinicky se projevuje prstencovitými papuly a patomorfologicky jako granulomatózní zánět.
Klasifikace
Neexistuje žádná obecně uznávaná klasifikace.
Etiologie a patogeneze
Příčina onemocnění není známa. Předpokládá se polyetiologie dermatózy, s určitou rolí chronická infekce (tuberkulóza, revmatismus, chronické infekce dýchacího systému), sarkoidóza, endokrinní poruchy, diabetes mellitus (častěji v generalizované formě onemocnění), dlouhodobá užívání léků (vitamín D). Někdy se zjistí souvislost s autoimunitní tyreoiditidou. Trauma může hrát provokující roli ve výskytu granuloma annulare. Byla popsána souvislost granuloma annulare s tuberkulinovým kožním testováním a BCG vakcinací. K rozvoji onemocnění mohou přispět i virové infekce (HIV, virus Epstein-Barrové, virus herpes simplex a virus varicella zoster). Granuloma annulare, spojený s imunodeficiencí (infekce HIV, stav po transplantaci jater), je častěji generalizovaný. V současné době se zvažují následující mechanismy rozvoje dermatózy:
1. Mikroangiopatie vedoucí k degradaci pojivové tkáně.
2. Primární degenerativní proces v pojivové tkáni s granulomatózní odpovědí.
3. Lymfocyty zprostředkovaná imunitní odpověď, která aktivuje makrofágy.
Incidence granuloma annulare se odhaduje na 0,1–0,4 % z celkového počtu pacientů s dermatologickými patologiemi.
Klinický obraz
Příznaky, průběh
S ohledem na klinický obraz onemocnění se rozlišují následující formy onemocnění:
– lokalizovaný granulom anulare;
– hluboký (subkutánní) granulom anulare;
– diseminovaný granulom annulare;
– perforující granulom anulare.
Lokalizovaný granulom annulare je nejčastější formou onemocnění a je pozorována především u dětí (90 % případů) a mladých lidí. Lokalizovaný granuloma annulare je charakterizován výskytem malých (0,1–0,5 cm v průměru), hustých, hladkých polokulovitých, mírně zploštělých lesklých dermálních uzlů narůžovělé barvy nebo barvy normální kůže, umístěných v typických případech v prstenci nebo ve skupinách ve formě půlkroužku na hřbetu rukou, nohou, nohou, předloktí (60 % – na rukou a pažích, 20 % – na chodidlech a nohách). Léze periorbitální oblasti a pokožky hlavy jsou méně časté. Průměr lézí se postupně zvyšuje a dosahuje 1–5 cm nebo více. V centrální části léze je kůže normální nebo mírně namodralá. Periferní okraj léze tvoří přilehlé noduly. Neexistují žádné subjektivní pocity. Léze mohou částečně vymizet nebo se mohou opakovat na stejném místě. Epidermis není ovlivněna. V papulární formě jsou uzly umístěny izolovaně od sebe.
Hluboký granulom anulare charakterizované podkožním umístěním uzlů. Je pozorována téměř výhradně u dětí do šesti let a projevuje se jako jednotlivé nebo vícečetné hluboké dermální nebo podkožní uzliny na nohou, předloktí, loktech, hřbetu rukou, prstech a temeni. Postižena může být i periorbitální oblast, obvykle horní víčko. Uzly na končetinách jsou obvykle pohyblivé, i když mohou být spojeny s fascií na temeni, vždy jsou pevně spojeny s periostem. Po chirurgické léčbě může dojít k relapsům.
Diseminovaný granulom annulare charakterizované více ložisky vyrážky na různých částech těla. Tato forma se vyskytuje přibližně u 15 % pacientů s granuloma annulare, vzácně u dětí. Většina pacientů je ve věku nad 50 let. Skupiny papulí, uzlů a kožních nebo fialově zbarvených skvrn jsou pozorovány po celém těle, ale nejčastěji jsou postiženy distální končetiny a trup. V těchto případech jsou vyrážky mnohočetné, roztroušené nebo splývající, což může dát lézím retikulární charakter, ale bez výrazné tendence k prstencovému uspořádání. Je zaznamenán polymorfismus vyrážek. Typickým znakem je symetrie. Tato forma onemocnění má chronický, recidivující průběh, zřídka spontánně odezní a je odolnější vůči terapii než lokalizovaná forma.
Perforující granulom anulare tvoří asi 5 % všech případů onemocnění. Typicky se vyskytuje na hřbetu rukou nebo prstů, ale může být jednoduše traumatickou variantou lokalizovaného granulomu annulare. Minimálně 50 % takových pacientů jsou děti nebo mladí lidé. Vyrážky jsou reprezentovány papuly, které se spojují do velkých plaků a mají uprostřed zátku, na kterou se tlakem uvolňuje želatinový obsah; pak se tvoří krusty a léze s pupeční prohlubní ve středu. Později se mohou vyvinout atrofické jizvy.
diagnostika
Diagnóza granuloma annulare se opírá o klinický obraz, v některých případech (podezření na diseminovanou a hlubokou formu onemocnění) je však nutné patologické vyšetření kožních biopsií.
Při patomorfologickém vyšetření jsou v horní a střední vrstvě dermis pozorovány chronické infiltráty a granulomatózní záněty, ložiska nekrobiózy pojivové tkáně, obklopená palisádou histiocytů; obří mnohojaderné buňky. U perforující formy jsou pozorována ložiska kolagenové degenerace pod epidermis s pronikáním nekrobiotických hmot přes epidermis. V lézích, které existují po dlouhou dobu, se mohou objevit četné T-lymfocyty a fibroblasty. Zánětlivý infiltrát představují především aktivované Th1 lymfocyty. Tuberkuloidní reakce obřích buněk je atypická. Někdy je pozorována degenerace elastických vláken v ohniscích granuloma annulare vystavených slunci. Usazeniny IgG a SXNUMX kolem krevních cév v dermis ukazují na možnost rozvoje vaskulitidy imunitního komplexu.
Podle indikací jsou předepsány konzultace s dalšími odborníky: terapeut (vyžaduje se při předepisování fyzioterapeutické léčby), endokrinolog, specialista na infekční onemocnění, otorinolaryngolog, ftiziatr.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika granuloma annulare se provádí s necrobiosis lipoidica, který se rozvíjí především u lidí středního věku, kteří mají často poruchy metabolismu sacharidů. Při necrobiosis lipoidica jsou vyrážky lokalizovány hlavně na nohou.
Malá nodulární sarkoidóza charakterizované modrohnědými vyrážkami lokalizovanými na obličeji. Nejčastěji se onemocnění vyskytuje u dospělých. Charakteristický je fenomén prašnosti při diaskopii. Typická ložiska granuloma annulare chybí.
Na vyrážky s lichen planus vyznačující se polygonalitou, leskem a fialovým nádechem. Subjektivně pacienty trápí silné svědění.
Nemoc se také odlišuje od přetrvávající zvýšený erytém, vyrážky, které jsou často lokalizovány kolem velkých kloubů. Uzlíky jsou početnější, větší velikosti, akutně zánětlivého charakteru, hutnější konzistence, bez výrazného sklonu k prstencovému seskupení. Vyrážka je trvalejší.
Revmatoidní uzliny Častěji jsou lokalizovány v oblasti velkých kloubů, větší velikosti, leží hlouběji a jsou bolestivé při stlačení. Charakterizována přítomností artritidy, změnami krevních parametrů akutní fáze a přítomností celkových příznaků (slabost, malátnost, horečka).
Léčba
Léčebné cíle
– regrese vyrážek;
– žádné recidivy.
Obecné poznámky k terapii
Při plánování terapie je třeba vzít v úvahu tendenci granuloma annulare ke spontánnímu ústupu. Přibližně v 75 % případů léze spontánně ustoupí do 2 let. Přestože míra recidivy je až 40 %, nové léze mohou také spontánně vymizet.
V případě potřeby se provádí korekce metabolismu uhlohydrátů a léčba doprovodných patologií (ložiska chronické infekce, tuberkulózy, diabetes mellitus).
Léky volby u lokalizovaného granuloma annulare jsou topické glukokortikosteroidy. V případě diseminovaných kožních lézí jsou spolu s lokální terapií předepsány systémové léky nebo fototerapie.
Indikace pro hospitalizaci
Žádný.
Režimy léčby
Lékařská terapie
Externí terapie
1. Glukokortikosteroidny drogy (D) [1]:
— hydrokortison 17-butyrát, krém, mast 0,1 % 1krát denně večer po dobu 14 dnů, poté 1krát za 2 dny po dobu 2–3 týdnů
nebo
— alklometasondipropionát, krém, mast 0,05 % jednou denně večer po dobu 1 dnů, poté jednou za 14 dny po dobu 1–2 týdnů
nebo
— betamethason dipropionát, krém, mast 0,025 %, 0,05 % 1krát denně večer po dobu 14 dnů, poté 1krát za 2 dny po dobu 2–3 týdnů
nebo
— betamethason valerát, krém, mast 0,1 % 1krát denně večer po dobu 14 dnů, poté 1krát za 2 dny po dobu 2–3 týdnů
nebo
– methylprednisolon aceponát krém, mast, emulze 0,1% 1x denně večer po dobu 14 dnů, poté 1x za 2 dny po dobu 2-3 týdnů
nebo
— mometason furoát, krém, mast, lotion 0,1 % jednou denně večer po dobu 1 dnů, poté jednou za 14 dny po dobu 1–2 týdnů
nebo
— klobetasol propionát, krém, mast 0,05 % 1krát denně večer po dobu 14 dnů, poté 1krát za 2 dny po dobu 2–3 týdnů.
Systémová terapie
– tokoferol acetát (C): děti ve věku 3 až 10 let – 50-100 mg denně perorálně, děti starší 10 let – 100-200 mg denně perorálně, dospělí – 200-400 mg denně perorálně po dobu 20-40 dnů [3]
nebo
— vitamin E + retinol (C) 1 tableta 1–3krát denně perorálně po dobu 1 měsíce [4];
– kyselina askorbová + rutin (C): děti do 5 let – ½ tablety 1-2x denně perorálně, děti od 5 do 10 let – 1 tableta 2x denně perorálně, děti od 10 let a dospělí – 1 tableta 3x denně perorálně po dobu 20–40 dnů [5].
Neléková terapie
Kryoterapie (D) 1krát za 7–10 dní, pro každou lézi 3–5 procedur. V tomto případě se ošetří celý povrch malých lézí a aktivní okraje větších lézí (s průměrem větším než 4 cm). Možné jsou přechodné nežádoucí účinky (bolest, puchýře a lokální otoky) a dlouhodobé komplikace (fokální hypopigmentace a periferní hyperpigmentace) [5].
Zvláštní situace
Léčba těhotných žen
Neexistují žádné údaje o léčbě granuloma annulare u těhotných žen. Pokud nastanou takové klinické situace, je povoleno použít metody lokální terapie:
1. Lokální aplikace tokoferolacetátu (vitamin E) (C) 2x denně, z toho 1x pod okluzí, po dobu 2 týdnů [7].
2. Kryoterapie (D) 1x za 7–10 dní, na každou lézi 3–5 procedur [5].
Požadavky na výsledky léčby
Řešení vyrážek.
PREVENCE
Neexistují žádné metody prevence.
informace
Zdroje a literatura
- Klinická doporučení Ruské společnosti dermatovenerologů a kosmetologů
- 1. Thornsberry LA, anglicky JC 3. Etiologie, diagnostika a terapeutický management granuloma annulare: aktualizace. Am J Clin Dermatol 2013; 14 (4): 279–290. 2. Levonchuk E.A. granuloma annulare u dětí: klinický obraz, diagnostika, terapie. Medical News 2008; 16:62–63. 3. Poppe H., Poppe LM, Goebeler M., Trautmann A. Léčba diseminovaného granuloma annulare perorálním vitamínem E: ‚primum nil nocere‘. Dermatologie 2013; 227 (1): 83–88. 4. Manish B, Shyam SP, Manchanda K. Generalizovaný papulární granulom annulare. Indian Dermatol Online J 2012; 3(1):74–76. 5. Kozlovskaja V.V., Abdel M.V. Granuloma annulare: etiologie, klinický obraz, patogeneze, principy terapie. Medical News 2011; 4:25–28. 6. Romaněnko I.M., Kulaga V.V., Afonin S.L. Léčba kožních a pohlavních chorob: Příručka pro lékaře: Ve 2 svazcích M.: LLC ‚Medical Information Agency‘. 2006; sv. 2: 166–168. 7. Katsambasa A.D., Lotti T.M. Evropské směrnice pro léčbu dermatologických onemocnění. – M.: MEDpress-inform, 2009. – S.736.
informace
Pracovníci pracovní skupiny pro přípravu federálních klinických doporučení v profilu „Dermatovenerologie“, sekce „Granuloma annulare“:
1. Oleg Raisovich Ziganshin – vedoucí katedry dermatovenerologie Státní lékařské univerzity jižního Uralu Ministerstva zdravotnictví Ruska, hlavní lékař Čeljabinské regionální klinické dermatovenerologické ambulance, profesor, doktor lékařských věd, Čeljabinsk
2. Aleksey Viktorovich Samtsov – vedoucí oddělení kožních a pohlavních nemocí Federálního státního rozpočtového vzdělávacího ústavu vyššího odborného vzdělávání „Vojenské lékařské akademie pojmenované po S.M. Kirov“, doktor lékařských věd, profesor, Petrohrad.
3. Kovalev Jurij Nikolajevič – profesor katedry dermatovenerologie Státní lékařské univerzity jižního Uralu Ministerstva zdravotnictví Ruska, doktor lékařských věd, Čeljabinsk
4. Olga Vasilievna Lysenko – profesorka Katedry dermatovenerologie Státní lékařské univerzity jižního Uralu, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, doktorka lékařských věd, Čeljabinsk
5. Yulia Valerievna Kudrevich – docentka Katedry dermatovenerologie Státní lékařské univerzity jižního Uralu, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, kandidátka lékařských věd, Čeljabinsk
6. Olga Ivanovna Letyaeva – asistentka na katedře dermatovenerologie Státní lékařské univerzity jižního Uralu, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, kandidátka lékařských věd, Čeljabinsk
7. Maria Aleksandrovna Vandysheva – asistentka na katedře dermatovenerologie Státní lékařské univerzity jižního Uralu, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, ČeljabinskMETODOLOGIE
Metody používané ke sběru/výběru důkazů:
vyhledávání v elektronických databázích.Popis metod používaných ke sběru/výběru důkazů:
Důkazní základnou pro doporučení jsou publikace obsažené v databázích Cochrane Library, EMBASE a MEDLINE.Metody používané k hodnocení kvality a síly důkazů:
· Konsensus odborníků;
· Posouzení významnosti v souladu s ratingovým schématem (schéma v příloze).Hodnotící schéma pro hodnocení síly doporučení:
Úrovně důkazů popis 1 + + Vysoce kvalitní metaanalýzy, systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) nebo RCT s velmi nízkým rizikem zkreslení 1+ Dobře provedené metaanalýzy, systematické nebo RCT s nízkým rizikem zkreslení 1- Metaanalýzy, systematické nebo RCT s vysokým rizikem zkreslení 2 + + Vysoce kvalitní systematické přehledy případových kontrol nebo kohortových studií. Vysoce kvalitní přehledy případových kontrol nebo kohortových studií s velmi nízkým rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností kauzality 2+ Dobře provedené případové kontroly nebo kohortové studie se středním rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností kauzality 2- Případové kontrolní nebo kohortové studie s vysokým rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností kauzality 3 Neanalytické studie (např.: kazuistiky, série případů) 4 Odborný posudek Metody používané k analýze důkazů:
· Recenze publikovaných metaanalýz;
· Systematické přehledy s evidenčními tabulkami.Metody používané k formulaci doporučení:
Konsensus odborníků.Hodnotící schéma pro hodnocení síly doporučení:
Force popis А Alespoň jedna metaanalýza, systematický přehled nebo RCT s hodnocením 1++, přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující robustnost výsledků
nebo
soubor důkazů, který zahrnuje výsledky studie hodnocené 1+, přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující celkovou robustnost výsledkůВ Soubor důkazů, který zahrnuje výsledky studie ohodnocené 2++, přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující celkovou robustnost výsledků
nebo
extrapolované důkazy ze studií hodnocených 1++ nebo 1+С Soubor důkazů, který zahrnuje výsledky ze studií hodnocených 2+, přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující celkovou robustnost výsledků;
nebo
extrapolované důkazy ze studií hodnocených 2++D důkazy úrovně 3 nebo 4;
nebo
extrapolované důkazy ze studií hodnocených 2+Ukazatele dobré praxe (dobrý Praxe Body – GPP):
Doporučená dobrá praxe je založena na klinických zkušenostech členů pracovní skupiny pro doporučení.Ekonomická analýza:
Nebyla provedena žádná analýza nákladů a nebyly přezkoumány farmakoekonomické publikace.Metoda ověření doporučení:
· Externí odborné posouzení;
· Interní odborné posouzení.Popis metody pro validaci doporučení:
Tyto pokyny byly recenzovány ve formě návrhu.
Připomínky odborníků byly systematizovány a projednány členy pracovní skupiny. Výsledné změny doporučení byly zaznamenány. Pokud se změny neprovedou, zaznamenají se důvody odmítnutí provedení změn.Konzultace a odborné posouzení:
Předběžná verze byla předložena k široké diskusi na webových stránkách Federální státní rozpočtové instituce „Státní vědecké centrum pro dermatovenerologii a kosmetologii“ Ministerstva zdravotnictví Ruska, aby se osoby, které se nepodílejí na vývoji doporučení, měly možnost zúčastnit v diskusi a zlepšování doporučení.pracovní skupina:
Pro konečnou revizi a kontrolu kvality byla doporučení znovu přezkoumána členy pracovní skupiny.Hlavní doporučení:
Síla doporučení (A–D) je uvedena při prezentaci textu doporučení.Synonyma: botryomykom, teleangiektatický granulom, lobulární kapilární hemangiom. Formace se obvykle objevuje na prstech, chodidlech a dlaních. Méně často – na těle. Je to nádor bohatý na krevní cévy.
Rychle se vyvíjí. Právě rychlost růstu často děsí a vyvstávají otázky: co mám? Důvody vzhledu? Jak moc je to nebezpečné z hlediska onkologie? Může být vyléčen doma pomocí lidových prostředků? Jak rychle byste měli jít k lékaři? Na kterého specialistu se mám obrátit? Dá se to vyléčit bez operace? Náklady na léčbu? a další.
Pokud jste již našli odpovědi, doporučujeme vám si ihned domluvit schůzku.
Pokud problém ještě není zcela jasný, pokusíme se v článku poskytnout odpovědi.
Příčiny
Spouštěcím momentem je oděr, škrábnutí, injekce (například od rostlinného trnu). Ve většině situací nezpůsobují drobná zranění žádné následky. Modřiny, škrábance a přesné rány se obvykle zahojí během několika dní bez zanechání jakékoli stopy. Přestože bylo prokázáno, že výskyt novotvaru je spojen s mikrotraumaty, přesné důvody růstu granulací nejsou známy. Není zcela jasné, proč se v některých případech malá oděrka rychle zhojí bez jakýchkoli komplikací, zatímco v jiných dochází k rychlé proliferaci granulační tkáně. Někteří vědci spojují vznik granulomů s vysokou hladinou epiteliálního růstového faktoru v krvi (právě tímto jevem lze vysvětlit častý výskyt u těhotných žen). Není zde také jasná souvislost s hygienou.
Příznaky – jak to vypadá? Jak se vyvíjí? Diagnostika
Pyogennímu granulomu obvykle předchází poškození kůže. Může to být buď zjevná abraze nebo mikrotrauma, které může zůstat bez povšimnutí. Rána se začne hojit, ale neuzavře se úplně a najednou kůže v malé oblasti kolem změní barvu na namodralou, připomínající malý hematom. Velmi rychle se objeví ulcerace a v místě tečkovité rány se během 1–2 dnů objeví nádor připomínající květák, růžové nebo tmavě třešňové barvy. Je to uplakané, s krvavě-hnisavým výtokem. Na povrchu může dojít k erozi, pak se pokryjí krustami – foto níže.
Při vyšetření je třeba odlišit kapilární hemangiom od melanomu, poraněných bradavic a rakoviny kůže. Zpravidla se nevyžadují další výzkumné metody – diagnóza se provádí na základě vyšetření. V pochybných případech je pacient odeslán k onkologovi-dermatologovi, aby vyloučil maligní proces.
Domácí ošetření
Neměli byste se snažit ovlivnit pyogenní granulom „lidovými léky“ – to je vždy neúčinné a při použití agresivních médií (celandin, kyselina atd.) můžete způsobit popáleniny okolních tkání nebo alergickou reakci.
jak moc je to nebezpečné?
Ve skutečnosti to není tak děsivé. Botriomykom není život ohrožující. Nikdy nezhoubuje (nezhoubná), může se jen mírně zvětšit a způsobovat každodenní nepříjemnosti.
Ale! Závažná onemocnění, jako je melanom a rakovina kůže, mu mohou být podobné. Pouze lékař může pochopit situaci a stanovit správnou diagnózu.
Léčba (chirurgické, laserové a rádiové vlny)
Chirurgická excize je nejúčinnější. V lokální anestezii se provedou dva malé hraniční řezy, útvar se odřízne malým fragmentem podložního podkoží, ostrou lžičkou se provede dodatečná kyretáž, rána se promyje antiseptiky a přiloží se 1-2 stehy – viz. video.
U malých granulomů je možné odstranění rádiovými vlnami nebo laserem. Jejich podstata spočívá v dopadu na útvar a jeho spodinu laserem nebo rádiovou vlnou, patologické tkáně se odpaří, později se na jejich místě vytvoří krusta (strup), pod kterým dochází k hojení. Tímto způsobem není vhodné odstraňovat velké pyogenní granulomy, protože Po odstranění zůstává výrazný kožní defekt, který se pak dlouho hojí.
Po smazání
Ve všech případech je po operaci předepsáno antibiotikum a jsou potřeba převazy (většinou si je pacient dělá sám). Stehy se odstraňují 8.–12. den (v závislosti na umístění a napětí okrajů rány během šití).
Po zásahu rádiovými vlnami nebo laserem je rána několik dní ošetřena fukorcinem, poté se vytvoří krusta, která spontánně odmítne během 2 týdnů až 1 měsíce.
Kde to odstranit v Moskvě?
Na trhu lékařských služeb je mnoho nabídek. Všechny kliniky zároveň na svých stránkách píší, že poskytují „kvalitní, levnou, profesionální“ léčbu a nabízejí různé akce. Jak porozumět celé této rozmanitosti a dostat se přesně tam, kde bude proveden správný zásah?
Nejprve je třeba vyhledat lékaře, který se v dané problematice dobře orientuje, má dostatečné zkušenosti a zná všechny způsoby odstraňování. Musíte věnovat méně pozornosti ceně. Cena zdravotnického zařízení závisí na politice jeho vedení, nikoli na dovednostech konkrétního lékaře. Dobrého specialistu můžete najít prostřednictvím recenzí na internetu nebo získat doporučení od přátel, které již máte. Neméně důležitá je délka služby a schopnost operatéra pracovat s rádiovými vlnami a laserem (pak je možný výběr ze všech možností zásahu).
Existuje možnost jít na obvodní kliniku, kde bude vše provedeno zdarma, ale není to vždy rychlé (na schůzku je fronta, budete muset absolvovat mnoho testů). Neexistuje ani záruka kvality – personál státních klinik je velmi vytížený, není prostě čas důkladně porozumět každému pacientovi a navíc tam jen zřídka chodí pracovat špičkoví odborníci.
Výhody doktora Elshanskyho I.V.
- Bohaté zkušenosti – více než 25 let zkušeností, za tu dobu byly provedeny stovky podobných operací
- Bez bolesti – neprovádíme zákrok bez dosažení úplné anestezie operačního prostoru
- Používáme pouze atraumatický šicí materiál, díky kterému je dosaženo dobrého kosmetického výsledku
- Klinika má možnost využívat laserové a rádiové vlny
- Úspora peněz. Přiměřená cena – začíná od 2500 rublů (včetně anestezie, stehů atd.). Nepředepisujeme zbytečně drahé testy a vyšetření
- Ušetřete čas. Žádné fronty – termíny jsou po domluvě, operaci lze provést ihned.
