Jak vypadá benigní melanom?

Benigní a maligní névy: varovné příznaky velkých krtků

Materiál zveřejněn: 25. ledna 2023

Névus je soubor buněk – melanocytů. Jsou zodpovědné za produkci melaninu, látky zodpovědné za barvu kůže a schopnost opalování. V každodenním životě se nevi nazývají krtci. Mohou být ploché nebo konvexní. Jejich barva závisí na obsahu melaninu – čím více, tím tmavší. Někteří lidé se s nimi narodili, jiní je vyvinuli během života. Někteří je považují za kosmetickou vadu, jiní naopak říkají, že dodávají člověku kouzlo, ale málokdo si myslí, že krtek se může zvrhnout v melanom – nejzhoubnější z rakoviny kůže (méně časté na sliznicích a sítnici) . Rozvíjí se velmi rychle, časně metastázuje do lymfatických uzlin, kůže, měkkých tkání a mnoha orgánů, což vede ke smrti.

Ze všech úmrtí na zhoubné kožní nádory tvoří 80 %. Průměrný roční nárůst výskytu onemocnění v Rusku je 3,9 %. Existují však i pozitivní aspekty:

1. Onkologové dělí névy na nenebezpečné a melanomově nebezpečné.
2. Známky znamének nebezpečných pro melanom jsou dobře známy, a protože se mateřská znaménka nacházejí na kůži, lze je včas zaznamenat. Navíc to může udělat buď lékař při běžné preventivní prohlídce nebo lékařské prohlídce, nebo sám člověk.
3. Detekce melanomu v rané fázi umožňuje dosáhnout téměř 100% přežití během 5-10 let.

Pojďme zjistit, kteří krtci jsou nebezpeční.

Onkologové považují za nejnebezpečnější névy střední a velké névy. Ale malé moly – tzv. dysplastické névy, prekurzory melanomu – mohou také degenerovat do maligních (malignizovat). Zpravidla mají nerovnoměrné obrysy nebo nerovnoměrné zbarvení. Onkologové doporučují pozorování lidem, jejichž celé tělo je pokryto krtky. Toto se nazývá syndrom dysplastického névu. Pokud mluvíme o umístění krtků, u žen jsou „špatné“ krtky nejčastěji lokalizovány na nohou. Pro muže – na zádech. Krtci nacházející se na místech, která nejčastěji přicházejí do kontaktu s obuví a oblečením – na chodidlech nohou, na krku, na břiše – jsou také považováni za potenciálně nebezpečné.

Krtci nebezpeční pro melanom jsou uvedeni na fotografii níže.

Chcete-li nezávisle identifikovat nebezpečné krtky, můžete použít jednu ze tří „testovacích“ možností uvedených níže. Všechny jsou založeny na stejných nejtypičtějších příznacích malignity krtka: asymetrie, nerovný okraj, barva, velikost, variabilita. Který z nich si vybrat, závisí na vašich preferencích.

Anglická verze je velmi populární – “pravidlo ABCDE” (obr. 1 a 2):

Asymetrie – asymetrie, ve které, pokud nakreslíte pomyslnou čáru rozdělující útvar na polovinu, nebude jedna polovina podobná druhé.

Bnepravidelnost řádu – okraj je nerovný, vroubkovaný.

Color – barva odlišná od ostatních pigmentových útvarů. Jsou možné rozptýlené oblasti modré, bílé a červené barvy.

Dprůměr – průměr. Jakákoli léze větší než 6 mm vyžaduje další pozorování.

Eevoluce – variabilita, vývoj: hustota, struktura, velikost.

Obrázek 1. Krtci označení klíštětem jsou normální a křížkem nebezpeční.

Obrázek 2. Příklady normálních a patologických znamének využívajících znaky ABCDE.

Pro snazší zapamatování příznaků malignity můžete použít možnosti ruského jazyka – “FIGARO” (obr. 3) popř “ACORD” (Obr. 4):

Фtvar – nad povrchem nabobtnalý.

ИZměny – zrychlený růst.

Гhranice jsou prolamované, nepravidelné, členité.

Аsymetrie – nepřítomnost zrcadlové podobnosti obou polovin formace.

Рvelikost – za kritickou hodnotu se považuje útvar o průměru větším než 6 mm.

Оbarva – nerovnoměrná barva, zahrnutí náhodných skvrn černé, modré, růžové, červené.

Obrázek 3. Příznaky, které naznačují malignitu krtka – varianta FIGARO

Obrázek 4. Příznaky, které mohou naznačovat malignitu krtka – verze ACORD (krtci jsou označeni zaškrtnutím: normální, minus nebezpečný)

Existují dva důvody, proč navštívit lékaře ohledně krtků. Říkejme jim „naléhavé“ a „k pozorování“.

Naléhavě je třeba se poradit s lékařem, pokud:

• krtek změnil barvu, začal růst, změnily se jeho okraje nebo obrys (pravidla ABCDE, FIGARO, CHORD);
• v oblasti krtka se objevilo svědění, loupání, praskliny a krvácení;
• krtek je náhodně zraněn;
• vzhled nové tvorby pigmentu na kůži.

Pro pozorování se poraďte s lékařem, pokud má člověk:

• melanom-nebezpeční krtci;
• dysplastické névy (zejména pokud mají genetickí příbuzní v anamnéze nějaké maligní kožní onemocnění);
• syndrom mnohočetných dysplastických névů;
• krtci se nacházejí na místech, kde jsou často vystaveni traumatu nebo kde je obtížné nezávisle sledovat jejich stav.

Velmi stručně o prevenci malignity krtků. Neexistuje jediná příčina, ale nejčastějším rizikovým faktorem je dlouhodobé vystavení ultrafialovému záření. Bylo prokázáno, že 9 z 10 melanomů je důsledkem nadměrného vystavování se slunečnímu záření nebo soláriu lidmi se světlou pletí. Odpovídajícím hlavním cílem prevence je minimalizovat vystavení nechráněné pokožky dlouhodobému vystavení přímému slunečnímu záření.

Závěr

1. Krtek může přispět k rozvoji melanomu, formy rakoviny kůže.
2. Pro včasnou identifikaci rizika vzniku melanomu je nutné pravidelně podstupovat preventivní prohlídky a lékařské prohlídky a také nezávisle vyšetřovat krtky.
3. Pokud jsou zjištěny změny ve stavu krtka, okamžitě kontaktujte onkologa.

Seznam použité literatury:

1. Organizace preventivních lékařských prohlídek a klinických vyšetření určitých skupin dospělé populace. Metodická doporučení / O.M. Drapkina, L.Yu. Drozdová, A.M. Kalinina, P.V. Ipatov, V.A. Egorov, E.S. Ivanová, M.G. Gambaryan, RA. Eganyan, N.S. Karamnová, B.E. Gorny, S.A. Boytsov, O.N. Tkacheva, N.K. Runikhina, Yu.V. Kotovská, R.N. Shepel, E.S. Bulgakov. 2. vydání. – M.: FSBI „NMITs TPM“ Ministerstva zdravotnictví Ruska, 2020. – 232 s.
2. Potekaev N.N., Titov K.S. a další Epidemiologie kožního melanomu v Ruské federaci a ve městě Moskva po dobu 10 let (2008-2018). Klinická dermatologie a venerologie. 2020; 19(6) 6810-816.
3. Průvodce včasnou diagnózou rakoviny. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
4. Národní strategie boje proti rakovině na dlouhodobé období do roku 2030 (schválená nařízením vlády Ruské federace).
5. Nebezpeční a neohrožení krtci: fotografie
6. Kožní melanom: příznaky, klasifikace, stadia, prognóza, diagnostika a metody léčby kožního melanomu
7. Melanom (rakovina kůže) – Odborný posudek na rakovinu
8. Kožní melanom – příznaky, fotografie, příznaky, léčba, prognóza přežití

Článek připravil: Lékař-metodolog oddělení organizace lékařské prevence Státního rozpočtového zdravotnického zařízení “TsOZiMP” Elena Alekseevna Linok

Melanomy (zhoubné výrůstky kůže) jsou poměrně vzácné, ale jejich výskyt a mortalita se zvyšuje. Standardizované celosvětové míry incidence za rok jsou 7,8 na 100 tisíc u mužů a 12,3 na 100 tisíc u žen.

Toto onemocnění, závažná forma rakoviny, postihuje neúměrně mladé lidi: 18 % případů se vyskytuje u lidí ve věku 15–39 let, zatímco ostatní malignity v této věkové skupině představují pouze 4 %. Melanom je na druhém místě mezi zhoubnými nádory u žen (první je rakovina děložního čípku) a na šestém místě u mužů.

I když se kožní melanom může vyvinout de novo, častěji vzniká z již existujícího mola. Podle nedávného výzkumu se lidé obvykle více obávají znaménka nebo jiné kožní léze, která svědí nebo krvácí, než znaménka, která se zvětšuje, mění tvar nebo barvu.

Tabulka 1. Některé užitečné definice

• Mnoho lidí a dokonce i lékařů nepovažuje ploché pigmentové névy za mateřská znaménka, protože se domnívají, že mateřská znaménka by měla vyčnívat nad povrch kůže, být masitá nebo určité velikosti [7]. Tato tabulka poskytuje některé pracovní definice pih, mateřských znamének a atypických névů, stejně jako histopatologický popis maligního melanomu
• Pihy jsou ploché, světle hnědé skvrny na kůži, které na slunci ztmavnou a v zimě vyblednou.
• Krtci jsou obvykle tmavě hnědí, ale mohou mít i tělovou barvu. Zpravidla jsou ploché, ale někdy vystupují nad povrch kůže. Oválný nebo kulatý tvar, mohou mít velikost od 0,2 cm v průměru do 1 cm
• Atypické neboli dysplastické névy jsou velké krtky se zubatými okraji a nerovnoměrným zbarvením
• Maligní melanomy jsou pigmentové kožní léze, které vznikají buď de novo, nebo častěji z předchozích znamének. Vyvíjejí se z melanocytů bazální a trnové vrstvy kožního epitelu. Tvorba melanocytů, rašících z bazální laminy epitelu, získává schopnost metastázovat lymfatickými a krevními cévami do kterékoli části těla, což může bez včasné a adekvátní léčby vést ke smrti

Skvrny a šupinaté papilomy na kůži těla se často trhají, bolí, svědí a někdy krvácejí. Seboroické bradavice neboli keratózy, které jsou běžné u starších lidí, také často svědí a při poškození krvácejí. Ale žádná z těchto formací neohrožuje malignitu.

V současnosti dermatologové pomocí sedmipoložkového dotazníku pomáhají rozhodnout, zda se melanom vyvinul z znaménka, nebo jde o nově vzniklou pigmentovou skvrnu. Klinické příznaky se dělí na tři hlavní a čtyři vedlejší (tabulka 2). Přítomnost některého z hlavních příznaků již naznačuje melanom s vysokou mírou pravděpodobnosti a vedlejší příznaky toto podezření ještě posilují.

Prognóza v každém jednotlivém případě je dána hloubkou invaze melanomu do podkoží – Breslowovou tloušťkou, ale zpravidla se nejlepších výsledků dosahuje včasnou diagnózou a odstraněním nádoru. S rostoucí tloušťkou se míra pětiletého přežití snižuje.

Tabulka 2. Sedm pilířů pro rozpoznání melanomu

• Změna velikosti — růst již existujícího krtka nebo rychlý růst nově vytvořeného krtka
• Změna tvaru – nepravidelné obrysy již existujícího krtka nebo nové pigmentované formace
• Zbarvení – různé hnědé a černé odstíny na starém nebo novém krtkovi

• Zvětšení velikosti útvaru nad sedm a více milimetrů v průměru – obvykle benigní névy (mateřská znaménka) jsou menší velikosti
• Vzhled zánětu v benigních formacích je vzácný, pokud nejsou neustále zraněni
• Vlhkost, tvorba krust nebo krvácení – vlhkost způsobená kontaktem s oblečením, jako jsou ponožky, je v raných stádiích melanomu poměrně častá a není běžná u névů.
• Svědění nebo změna pocitu

Pouze 21 % populace ví, že melanom vzniká u mužů nejčastěji na zádech, a pouze 8 % ví, že u žen melanom obvykle postihuje bérce. Bohužel záda a bérce ne vždy přitahují pozornost pacientů a podléhají lékařskému vyšetření.

Při vyšetření pacienta s podezřením na melanom je nutné jej zcela svléknout, případně s pomocí ošetřovatele, aby byl pečlivě vyšetřen celý povrch kůže. To mimo jiné umožňuje praktickému lékaři dát pacientovi představu o možném riziku vzniku melanomu a hovořit o opatřeních k jeho prevenci.

• Pacienti s vysokým rizikem rozvoje melanomu

Sluneční záření, zejména v období intenzivní radiační expozice, je hlavním faktorem rozvoje melanomu. U některých pacientů s různými rizikovými faktory se však melanom rozvíjí častěji.

Tabulka 3. Nezávislé rizikové faktory pro rozvoj melanomu

• Přítomnost pih nebo tendence se objevovat
• Přítomnost dvou nebo více benigních krtků
• Přítomnost jednoho nebo více atypických névů (velké krtky s nepravidelnými okraji nebo zbarvením)
• Těžké spálení sluncem v anamnéze
• zvláště v dětství

Nezávislé rizikové faktory pro vznik melanomu jsou uvedeny v tabulce. 3. Podle nedávného výzkumu představuje vysoce riziková skupina, která zahrnuje osoby s některými nebo všemi těmito faktory, 10 % z celkové populace. Rodinná anamnéza melanomu je jistě považována za rizikový faktor, ať už jsou přítomny jiné faktory či nikoli. Mezi další dědičné faktory, které se mohou objevit u příbuzných, patří světlá jemná pokožka, která se snadno spálí nebo se špatně opálí, a také kombinace zrzavých vlasů a modrých očí.

Výrazně ohroženi jsou i lidé s bledou pletí, kteří kvůli svému povolání tráví většinu času v uzavřených prostorách a při rekreaci jsou vystaveni intenzivnímu slunci. V moderním světě je tento faktor stále důležitější.

Tabulka 4. Preventivní opatření pro osoby se zvýšeným rizikem vzniku melanomu

• Omezte pobyt na slunci, vyhýbejte se přímému slunečnímu záření, zejména během horkého dne
• Za slunečného počasí nosit klobouk nebo tričko s dlouhým rukávem
• Používání vysoce ochranného širokospektrého opalovacího krému (index ochrany před sluncem > 15), zejména na dovolené, při koupání ve volné vodě.
• Znalost hlavních a vedlejších klinických příznaků, které umožňují podezření na melanom v molu nebo nové pigmentové formaci
• Pravidelné kožní vyšetření; vaše záda by měl vyšetřit partner, příbuzný nebo přítel
• Pokud dojde ke změně velikosti nebo vzhledu mateřských znamének nebo nových stařeckých skvrn, navštivte co nejdříve svého lékaře.

Lidé se zvýšeným rizikem rozvoje melanomu by měli být informováni o opatřeních ke snížení expozice škodlivým faktorům (opatření primární prevence) a vyškoleni k rozpoznání časných příznaků melanomu (tabulka 4). Praktický lékař také musí rozumět časným klinickým projevům nádoru a umět rychle stanovit diagnózu, což přispívá k úspěšnější léčbě (sekundární prevenci).

Pro lidi s rizikem vzniku melanomu představuje sluneční záření zvláštní riziko. U této skupiny pacientů je třeba věnovat zvláštní pozornost preventivním opatřením.

• Léčba pacientů s mateřskými znaménky, pigmentovými útvary a melanomy

Nevi (krtci). Pacienti s běžnými nepigmentovými znaménky, benigními papilomy nebo kožními skvrnami by měli být uklidněni. V těchto případech není nutná žádná léčba. Pokud je však takový útvar neustále poraněný a způsobuje určité nepříjemnosti, můžete jej jednoduše odříznout nebo vyříznout žiletkou, lehce kauterizovat v lokální anestezii a získat histologické potvrzení diagnózy. Mnoho malých pigmentových znamének nalezených u pacienta bez výrazných známek malignity také představuje vysoké riziko vzniku melanomu. Takové pacienty je třeba uklidnit a poskytnout jim informace a rady uvedené v tabulce. 1-4, a také je povzbudit, aby znovu navštívili svého lékaře, pokud mají nějaké nové obavy ohledně mateřských znamének.

Pigmentované seboroické bradavice (keratózy). Seboroické bradavice mohou svědit a ztmavnout. Často mají nepravidelný tvar a při poškození krvácejí. Seboroické bradavice vyžadují léčbu zřídka, ale pokud pacienta dráždí a chce se jich zbavit, lze je snadno odstranit jednoduchou kyretáží a lehkou kauterizací v lokální anestezii.

Je důležité prozkoumat histologickou strukturu útvaru, protože to, co vypadá jako tmavá seboroická bradavice, se může, i když vzácně, ukázat jako melanom.

Podezřelé moly a melanomy. Protože dermatologické a chirurgické dovednosti praktického lékaře jsou obvykle omezené, měli by být všichni pacienti s kožními lézemi s podezřením na melanom okamžitě odesláni ke konzultaci s dermatologem.

Praktický lékař vyškolený v dermatologii a kožní chirurgii by se měl řídit níže uvedenými pokyny.

Tabulka 5. Typy melanomu

• Povrchový pokročilý melanom – představuje polovinu všech případů melanomu ve Spojeném království
• Nodulární melanom je nejagresivnější typ nádoru, který se vyvíjí u 20–25 % pacientů
• Lentigo melanom – vyskytuje se v 15 % případů, nejčastěji postihuje hlavu a krk u starších lidí
• Subungvální melanom tvoří asi 10 % melanomů a nachází se převážně na chodidlech a pod nehty.

Pokud je nejpravděpodobnější diagnózou melanom, odešlete pacienta na dermatologii nebo plastickou chirurgii (neplatí pro případy jednoduchého povrchového nádoru).

Pokud je diferenciální diagnóza mezi prostým névem, dysplastickým névem a malým povrchovým pokročilým melanomem, měla by být provedena jednoduchá primární biopsie excizí volného laterálního okraje (velikost biopsie 2 mm) v lokální anestezii a odebraný vzorek odeslán na histologické vyšetření.

Pokud druhý určí benigní nevus, musíte pacienta uklidnit a v případě potřeby pokračovat v pozorování. Pokud je detekován dysplastický névus nebo jednoduchý povrchový rozšířený melanom, je útvar zcela vyříznut. Pokud je Breslowova tloušťka menší než 0,5 mm, není nutná žádná další léčba, ale pacient by měl být pravidelně vyšetřován.

Pokud histologické vyšetření odhalí, že melanom není zcela odstraněn nebo Breslowova tloušťka přesahuje 0,5 mm, měl by být pacient odeslán na oddělení dermatologie nebo plastické chirurgie ke kompletní excizi nádoru a dalšímu sledování.

Zvážením molů a melanomů ve světle výše uvedeného a seznámením se s jednotlivými rizikovými faktory může praktický lékař a jeho tým:

• uklidnit většinu pacientů, kteří pociťují úzkost ze svých mateřských znamének;
• provádět primární a sekundární prevenci u pacientů s vysokým rizikem vzniku melanomu;
• provádět s dostatečnými pracovními zkušenostmi některé screeningové testy a opatření primární prevence přímo při běžné schůzce a klinickém vyšetření.

Stručný atlas
(z klinické praxe)

Obrázek 2. Stopkatý masitý melanocytární névus u 28leté ženy. Je benigní, ale lze jej odstranit nebo podstoupit holící biopsii

Obrázek 3. Pigmentovaná seboroická bradavice (keratóza) u 50leté ženy. Všimněte si keratinizovaného, ​​drsného povrchu s mírně zubatými okraji. Nejlepší je provést normální kyretáž a lehce kauterizovat a poté odeslat vzorek na histologické vyšetření

Obrázek 4. Některé seboroické bradavice se mohou lišit barvou a obrysem. Tato léze na noze 58leté ženy byla odstraněna, aby se vyloučila malignita.

Obrázek 5. Dysplastický kožní névus u 31leté ženy. Všimněte si velikosti přes 7 mm a mírně nerovnoměrného tvaru a zbarvení. Pacient byl pozorován a zaznamenal jakékoli změny, které nastaly. Následně byla provedena biopsie

Obrázek 6. Dysplastický névus na zádech 32letého muže. Kolem je několik malých benigních névů. Formace o průměru větším než 7 mm s nerovnými okraji. Kvůli nedávnému nárůstu velikosti byl vyříznut.

Obrázek 7. Povrchový pokročilý melanom na zádech 41leté ženy. Je zde určitá drsnost hran, špinění a mírný zánět hran. Byla provedena excize. Breslow tloušťka 0,3 mm

Obrázek 8. Povrchový pokročilý melanom prsu. Nepravidelný tvar, nerovnoměrné kontury a zbarvení. Léčba excizí. Breslow tloušťka 0,8 mm

Obrázek 9. Povrchový pokročilý melanom ramene u 46leté ženy. Více než 7 mm v průměru. Nepravidelný tvar, nerovnoměrné kontury a zbarvení. Doporučeno plastickým chirurgům k excizi. Breslow tloušťka 1,3 mm

Obrázek 10. Velký tlustý melanom zad u 44letého muže. Je nepravidelně tvarovaný a pigmentovaný malou satelitní hmotou a okolním névem. Okamžitě odesláno plastickým chirurgům k odstranění a kontrole

Obrázek 11. Lentigo maligna na přední části hlavy 76leté ženy. Poslán na biopsii a léčbu

Obrázek 12. Pokročilý subungvální melanom u 44leté ženy. Odesláno k onkologovi pro následnou léčbu, odstranění nádoru a pozorování