Jak dlouho svrab trvá?

U kterých pacientů se nejčastěji vyskytuje svrab? Jak se orientovat v minovém poli matoucích příznaků? Jaká terapie a následná preventivní opatření pomáhají vyhnout se opakování infekce? Obrázek 1. Svrab před

#03/98 Klíčová slova: Infekce
1998-04-02 00:00
68263 přečtení

U kterých pacientů se nejčastěji vyskytuje svrab?
Jak se orientovat v minovém poli matoucích příznaků?
Jaká terapie a následná preventivní opatření pomáhají vyhnout se opakování infekce?

Obrázek 1. Svrab se přenáší kontaktem při dlouhodobém nebo častém kontaktu s kůží pacienta

Poslední cyklický nárůst výskytu svrabu v běžné populaci již pominul, ale úrovně zůstávají vysoké v pečovatelských domech a dalších zařízeních dlouhodobé péče.

I když je svrab onemocněním mladých lidí (to jsou ti, kteří se zpravidla stávají zdrojem nákazy pro rodiny) [1,2], podle posledních zpráv jsou hlavním rezervoárem infekce senioři v domovech pro seniory. V těchto institucích vznikají problémy především kvůli nedostatečné informovanosti personálu o příznacích a diagnóze onemocnění a také kvůli nedostatku dovedností k omezení šíření infekce. Kromě toho má infekce často povahu epidemie, protože léčba a sledování lidí, s nimiž pacient přišel do styku, jsou často prováděny nedbale.

Svrab se přenáší kontaktem při dlouhodobém nebo častém kontaktu s kůží pacienta. K většině infekcí dochází v období, kdy nakažený ještě nemá žádné příznaky onemocnění a počet klíšťat je maximální. Klasický svrab se zpravidla nepřenáší ručníky a jinými předměty pro domácnost, i když případy takové infekce se občas vyskytují u hyperkeratotické formy.

Klasický svrab se u mladého a zdravého člověka rozvíjí jako alergická reakce na odpadní produkty roztoče Sarcoptes scabiei, které se tvoří, když si roztoč razí cestu kůží. To je charakterizováno silným svěděním, obvykle v noci, zahrnujícím bránici a končetiny – zejména vnitřní stranu stehen a oblasti plenkové vyrážky.

Brzy po nástupu svědění lze na stejných místech detekovat středně těžkou, přechodnou vyrážku, která se při vyšetření ne vždy odhalí.

Obrázek 2. Hyperkeratotická forma svrabu se rozvíjí převážně u lidí s oslabeným imunitním systémem a/nebo necitlivostí ke svědění

V důsledku tohoto opožděného nástupu pacienti okamžitě nevyhledají pomoc. Během této doby se u většiny pacientů objeví výrazná papulární vyrážka, vředy a škrábání kolem míst, kde roztoči pronikají kůží, takže diagnóza je zřejmá. (Ve stejném období se zvyšuje počet lidí, se kterými infikovaná osoba dále komunikuje.) Poškození kůže se tvoří po nástupu svědění – to je doba nejaktivnější imunitní reakce.

U starších lidí jsou příznaky onemocnění méně výrazné. Částečně je to způsobeno tím, že někteří lidé pociťují svědění bez jakékoli infekce, zatímco jiní v důsledku imunitní nedostatečnosti nemají svědění ani v přítomnosti infekce [3].

Je tu ještě jedna okolnost. Domy s pečovatelskou službou mají tendenci udržovat parametry prostředí blízké subtropickému klimatu, což samo o sobě zkresluje obvyklý klinický obraz svrabu. Například je obtížné odhalit charakteristické nory vytvořené plodnými samičkami roztočů na typických místech – na polštářcích prstů, rukou a flexorových plochách – zatímco detekce roztočů žijících na hlavě, zejména za ušima, se zvyšuje.

Škrábání kůže k detekci roztočů a jejich odpadních produktů

1. Je lepší odebírat škrábance z konečků prstů, zápěstí nebo loktů v blízkosti nahromadění nepoškrábaných papulí nebo váčků
2. Naneste dvě kapky tekutého parafínu na kůži (můžete vidět svědění)
3. Vezměte skalpel se zaoblenou čepelí a držte jeho ostří v ostrém úhlu k povrchu kůže a poté vrstvu seškrábněte silným pohybem a zachyťte vrcholy papulí a traktů.
4. Umístěte masu kožních buněk na podložní sklíčko a prozkoumejte je
5. mikroskop s malým zvětšením (objektiv x20), při odesílání materiálu do laboratoře k výzkumu nezapomeňte preparát zakrýt krycím sklíčkem a okraje nalakovat lakem na nehty, aby při přepravě nesklouzl
6. V oblastech silné kůže může být nutné druhé seškrábnutí, ale neškrábejte, dokud nekrvácí.
7. Můžete najít roztoče nebo vaječné skořápky, ale běžnější je mnoho výkalů, které se v oleji objevují jako černé koule.

Vysoký index podezření při diagnostice svrabu je samozřejmě důležitý, ale snažte se nezajít do druhého extrému a na žádné svědivé vyrážce roztoče nehledejte.

Ojedinělé zarudlé papuly roztroušené po celém těle, zejména na nohou, břiše a zádech, s největší pravděpodobností nejsou způsobeny svrabem. Jejich vzhled může být způsoben alergickou reakcí na odpadní produkty jiných roztočů v okolí člověka, například výkaly roztočů domácího prachu nebo chlupy larev kobercovců, částice dravých roztočů a hmyzu, ale i alergeny neživočišného původu. Současně se lokalizace vyrážky a umístění roztočů ne vždy shodují. Vyrážka se obvykle nachází na rukou, kotnících, podpaží a tříslech.

Pravý svrab má vždy výše popsanou lokalizaci. V přetrvávajících případech mohou být tmavě růžové uzliny nalezeny na předních plochách kotníků, kolem pupku nebo na penisu nebo šourku. Tato reakce podobná granulomu je přísně patognomická pro svrab a může přetrvávat a způsobovat svědění po mnoho měsíců po léčbě.

Jediný způsob, jak si být jisti, že skutečně máte svrab, je najít roztoče, jeho vajíčka nebo jeho výkaly. Není to tak snadné, jak tvrdí někteří průvodci.

Doporučují tradiční metodu otevření začátku tahu jehlou, pokud ovšem tah najdete. Jako přijatelnější se však jeví metoda kožního seškrabování (viz tabulka) [4].

V tomto případě není třeba hledat noru nebo klíště, stačí pouze detekovat nejčastější výkaly nacházející se v kůži. K fixaci vzorku nepoužívejte hydroxid draselný, jak říkají některé příručky, protože ten rozpustí výkaly dříve, než je uvidíte.

V současné době jsou k dispozici pouze dva produkty: 0,5% vodný roztok malathionu a 5% permetrinová mast.

Tipy pro pacienty

1. Léky se obvykle aplikují večer před spaním
2. Přípravky by měly být aplikovány na chladnou, suchou pokožku, takže pokud se chcete osprchovat nebo vykoupat, voda by měla být chladná, ale je lepší se zdržet mytí
3. Tekuté přípravky nanášejte čistou houbou nebo třípalcovým štětcem, abyste dosáhli hladké, rovnoměrné vrstvy (vata není vhodná). Krémy lze roztírat prsty
4. Ujistěte se, že máte celé tělo pokryto přípravkem proti svědění, včetně podpaží, třísel a záhybu mezi hýžděmi. Požádejte někoho ve svém okolí, aby vám pomohl aplikovat lék na těžko dostupná místa. Pomocí měkkého kartáčku naneste malé množství přípravku pod nehty a mezi prsty.
5. Při zpracování hlavy věnujte zvláštní pozornost záhybům za ušima. Produkt naneste na pokožku hlavy, ale neaplikujte na vlasy. Oči, nosní dírky a ústa musí být pečlivě chráněny, aby se do nich nedostal lék.
6. Nechte přípravek na pokožce přes noc nebo maximálně 24 hodin. Opláchněte studenou vodou bez mýdla. Když jste si jisti, že všechny léky byly smyty, můžete se umýt mýdlem.
7. Svědění může přetrvávat několik dní po úspěšném dokončení léčby
8. Abyste předešli opětovné infekci, přerušte kontakt s lidmi, kteří mohou být nositeli infekce, i když nemají jasný klinický obraz. Mezi lidmi kolem vás, kromě vyloženě nemocných, mohou být někteří v inkubační době. Každé osobě na seznamu kontaktů se doporučuje, aby navštívila lékaře za účelem vhodné léčby
9. Váš lékař by vás měl vidět týden po léčbě, aby posoudil její účinnost.

Můžete také použít 25% emulzi benzylbenzoátu, i když její nevýhody převažují nad výhodami. Pokud se však vyvine rezistence na některé z výše uvedených akaricidních léků, které jsou obvykle poměrně účinné, může být užitečný benzylbenzoát.

Ideální by byl lék, jehož jednorázové užití by vedlo k úplnému uzdravení. Bohužel je obtížné dosáhnout ideálu, ačkoli někteří pacienti jsou skutečně vyléčeni po jednorázovém použití léku. Nejobtížnější otázkou je rozhodnout, zda je pacient zcela zdravý, protože svědění může přetrvávat dva týdny po zhojení.

Obrázek 3: Výskyt svrabu zůstává v domovech pro seniory vysoký

V tomto případě je hlavním kritériem lokalizace poškození. Při vyšetření je potřeba udělat podrobnou mapu rozložení papulí, vezikul a pustul. Vzhledem k tomu, že u většiny pacientů je poškození lokalizováno pouze na pažích, převážně na rukou, tento proces nezabere mnoho času, navíc čas strávený v této fázi ušetří více úsilí v dalších fázích.

Při úspěšné terapii by po 7 až 10 dnech měly všechny léze buď zmizet, nebo by se měly zmenšit. Jakékoli čerstvé škrábání naznačuje pokračování onemocnění [5].

U malých dětí a starších osob se roztoči často skrývají v záhybech kůže na krku a některé zprávy o selhání léčby naznačují, že k tomu někdy dochází i v jiných věkových skupinách. Bylo identifikováno asi 30 % pacientů, u kterých žijí roztoči na hlavě, takže na některých klinikách se tato oblast léčí v každém případě bez ohledu na lokalizaci patologického procesu [7]. Tento přístup umožňuje spolehlivější výsledky s použitím 150 ml roztoku malathionu nebo dvou nebo tří 30 gramových tub permetrinové masti.

Léčba může selhat z několika důvodů. Jmenujme ty hlavní.

• Prostředek proti strupovitosti byl aplikován nesprávně, nebyly ošetřeny všechny oblasti těla, bylo přijato příliš málo akaricidů (to se může stát, pokud se pleťová voda nanáší spíše vatou než houbou nebo štětcem). V tomto případě se při vyšetření po 7 – 10 dnech objeví nové papuly nebo vezikuly.
• Pacient může být znovu infikován kvůli nové expozici, to znamená, že infekce se při kontrole zdála vymizená, ale symptomy se znovu objevily po dvou až třech týdnech.
• Pacient má hyperkeratotickou formu svrabu; vzniklé krusty nepropouštěly dostatek akaricidů. Při seškrabování krust se odhalují živí roztoči (viz blok „Hyperkeratotická forma svrabu“).
• Klíšťata si vyvinula odolnost vůči akaricidům. Kromě příslušného předpisu je nutné pacientovi podrobně vysvětlit, jak lék správně aplikovat, neboť příbalový leták často neobsahuje všechny požadované informace. Je úžasné, kolik různých míst pacienti zapomínají ošetřit: podpaží, genitálie, intergluteální oblast, záhyby za ušima, kůže pod nehty.

Pacient by měl dostat jasný návod, jak vytvořit seznam kontaktů. Většina zmiňuje ty, kteří již svědění mají a zapomínají na ty, kteří ještě nevykazují známky onemocnění. Každý, kdo byl v posledním měsíci v úzkém kontaktu s pacientem, pravděpodobně onemocní a měl by podstoupit příslušné vyšetření.

Literatura

1. Burgess I. Sarcoptes scabiei a svrab. Adv Parasitol 1994;33:235—292.
2. Church RE, Knowlesden J. Svrab v Sheffieldu: rodinné zamoření. Brit. J Dermatol 1978; 9: příloha 10, 13 – 14
3. Greaves MW, Wall PD Patofyziologie svědění. Lancet 1996; 348:938-940.
4. Burgess I. Scin škrábání na roztoče svrabu. Horizonty 1993;5:193 – 194.
5. Burgess I. Manažerské směrnice pro policii a svrab. Prescriber 1996; 7:87 – 99.
6. Taplin D. Osobní komunikace.
7. Taplin D, Porcelain SL, Meinking TL, Athey RL, Chen JA, Castillero PM, Sanchez R. Komunitní kontrola svrabu: model založený na použití permetrinového krému. Lancet 1991;337:1016 – 1018
8. Corbett EL, Crossley I, Holton J, Levell N, Miller RF, De Cock KM. Krustový (norský) svrab ve specializovaném oddělení HIV: úspěšné použití ivermektinu a selhání prevence nozikomiálního přenosu. Genitorin. Med. 1996; 72: 115-117.
9. Anthony R. Kontrola svrabu. Ind. J. Publ. Hlth. 1982; 26:108 – 11.

Hyperkeratotická forma svrabu

Krustová forma svrabu (nechvalně známá jako „norská“ svrab) se obvykle vyvíjí u lidí s oslabeným imunitním systémem a/nebo ztrátou citlivosti na svědění. To se může stát při déletrvajícím svrabu. Rizikové faktory: stáří, některé psychózy, alkoholismus, Downův syndrom a infekce HIV.

Ve všech případech vede snížená imunita a škrábání k hyperkeratóze kůže, ve které se roztoč množí. Šupinaté krusty se mohou objevit kdekoli na povrchu těla, jejich oblíbené umístění je za ušima, kde je lze snadno zaměnit s krustami spojenými se seboroickou dermatitidou.

Pacienti s hyperkeratotickým svrabem nejsou vždy včas odesláni ke kožnímu lékaři. To je obvykle způsobeno frontami ve většině oblastí a někteří dermatologové se v této formě svrabu nevyznají lépe než jiní lékaři.

Pacientům je nutné vysvětlit, jak léky používat. Je důležité aplikovat léky několikrát denně, aby pronikly vrstvou krust. Vyšetření po týdnu může odhalit nové léze nebo, pokud jsou přítomny předchozí strupy, určit, zda jsou pod nimi živí roztoči. Literatura není v tomto případě příliš informativní, protože každý dermatolog má zpravidla své vlastní oblíbené přístupy, které nemusí být vhodné pro široké použití a kritickou diskusi.

Dávejte pozor!

• Výskyt svrabu v běžné populaci klesá, ale v určitých populacích stále zůstává běžným
• Diferenciální diagnóza by měla být založena na detekci roztoče nebo jeho metabolických produktů vyšetřením kožních seškrabů
• Před zahájením léčby je velmi důležité sledovat rozložení poškození, abychom následně pochopili důvod neúčinnosti terapie
• Téměř u všech forem svrabu je vhodné provádět preventivní ošetření hlavy, aby se zabránilo tvorbě krust a strupů
• Mnoho pacientů má prospěch z předepsané léčby a vyhýbání se kontaktu s možná infikovanými lidmi.

Další vyhlídky

V současné době neprobíhá žádné průběžné sledování účinnosti léčby svrabem, ale neoficiální důkazy naznačují, že neexistuje žádná rezistence na melathion ani na permethrin. Je pravda, že některé zprávy o terapeutické neúčinnosti těchto léků vyvolávaly pochybnosti o jejich univerzálnosti, ale po pečlivém prozkoumání se ukázalo, že všechny zmíněné neúspěchy byly výsledkem nesprávného použití terapeutických látek.

Nejlepším způsobem, jak zabránit rezistenci, je vyhnout se selhání léčby, protože se vyvine pouze v případě, že roztoč přežije akaricid. Bohužel, lokální užívání léků poskytuje široké možnosti pro chyby, takže postupem času je vývoj rezistence na akaricid nevyhnutelný. Vzhledem k poklesu výskytu svrabu se však v následujících letech očekává mírný pokles intenzity užívání akaricidů.

Nejlepším terapeutickým přístupem jsou perorální přípravky, které prakticky eliminují nesprávné použití nebo poddávkování. Patří sem léky jako avermektiny, které v současné době procházejí klinickými testy. Stále však nejúčinnějším způsobem boje proti svrabu zůstává výchovná práce v příslušných skupinách.