Jak léčit tromboembolismus u kočky?

Kočičí arteriální tromboembolismus (FE) je akutní nebo hyperakutní a často fatální stav vyplývající z embolizace trombu v periferní tepně. Prevalence tohoto stavu je přibližně 0,1 % koček. Se srdečním onemocněním v 6%, a to: HCM – 6%, DCM – 5%, RCM – 6%, NCMP – 7%

Častěji je registrován u samců – 67,7 % a vnímavější jsou čistokrevné kočky – 84,3 % (1)

Kočky jsou náchylnější k rozvoji ATE než jiné druhy zvířat, pravděpodobně kvůli vyšší prevalenci onemocnění myokardu se zvětšením levé síně u koček.

Kvůli závažným klinickým příznakům a obtížím při léčbě arteriálního tromboembolismu jsou některé kočky při počátečních projevech usmrceny; nicméně značná část léčených koček bude schopna znovu získat motorické funkce postižených končetin a udržet si dobrou kvalitu života. Dlouhodobá prognóza však může být omezena typem a závažností jakýchkoli základních onemocnění.

Faktory predisponující k nadměrné tvorbě trombu popisuje Virchowova triáda: endoteliální dysfunkce, krevní stáza a hyperkoagulační stav. Všechny tyto faktory mohou přispívat k ATE u koček. Dilatace levé síně a/nebo ouška levé síně může vést k poškození endotelu a krevní stázi, což může být zhoršeno systolickou dysfunkcí levé síně. U koček může být obtížnější identifikovat hyperkoagulační stav. Hyperagregace krevních destiček je považována za důležitý faktor přispívající k hyperkoagulačnímu stavu u koček s ATE.

Obr. 1 Virchowova triáda

Známky tromboembolie lze popsat jako „5P“

1)Bolest – Bolest

2) Pareis – Paréza

3) Poikilotermie — Poikilotermie

4) Bezmocnost – Žádný puls

5) Bledost Bledost (2)

Obr. 2 Fotografie končetiny postižené trombem

Bolest z tromboembolie je závažná v prvních 24 hodinách, která se po 48 hodinách výrazně snižuje. Je důležité si uvědomit, že svaly končetiny mohou ztuhnout během 10-12 hodin po embolizaci v důsledku ischemické myopatie.

Ischemické poškození nervu může mít za následek „pokleslý hlezno“ a také ztrátu distálního čití.

Obvykle po takovém poškození svaly změknou během 24-72 hodin.

U některých koček se však stupeň tvrdosti během prvních několika dnů zvyšuje, což ukazuje na sníženou perfuzi.

Perfuze a femorální pulsy se často obnoví během tří až pěti dnů, i když v případech těžké tkáňové ischemie existuje riziko nekrózy kůže a svalů. To se obvykle objeví během prvních dvou týdnů a může dokonce vést ke ztrátě prstů nebo rozhodnutí o amputaci končetiny v těžkých případech. (3)

Zvažování doporučení pro léčbu bolesti WSAVA, bolest, kterou zažívají zvířata během epizod ATE, klasifikováno jako maximální – „od silného k bolestivému“ (4)

Zásady pro zmírnění této úrovně bolesti zahrnují následující léky:

• Opioidy (mu-agonisté) začínají okamžitě se středně vysokými dávkami a titrují do účinku IPA;
• NSAID, u hemodynamicky stabilních pacientů bez kontraindikací, v kombinaci s kterýmkoli z výše uvedených opioidů;
• Techniky lokální anestezie;
• Ketamin A/NEBO lidokain (doporučeno pouze pro psy) IPA;
• Intrapleurální a intraperitoneální blokády pro viscerální bolest. (5)

Při zvažování většiny existujících doporučení pro léčbu koček s tromboembolismem se doporučení obecně omezují na použití opioidních analgetik ve formě CRI nebo intramuskulární. Bohužel v zemích, včetně Ruské federace, kde se veterinární specialisté mohou setkat s obtížemi při používání NS a PV, se může analgezie u pacientů s tromboembolismem stát skutečnou výzvou.

Rýže.3 Překlad doporučení Pokyny WSAVA pro rozpoznávání, hodnocení a léčbu bolesti na aplikace opioid, 2022

Infuze s konstantní rychlostí (CRI) umožňuje kontinuální podávání nízkých dávek různých analgetik. IPS analgezie je účinná při léčbě ambulantních pacientů s již existující nebo přetrvávající bolestí. Tímto způsobem lze podávat řadu léků, ale nejčastěji se používají lokální anestetika (lidokain), opioidy (morfin, fentanyl atd.) a antagonisté N-methyl-D-aspartátu (ketamin) a alfa-2 agonisté. Bez ohledu na lék se nasycovací dávka obvykle podává bezprostředně před zahájením IPS. Tyto léky mohou být použity jako samostatné léky nebo ve vzájemné kombinaci. (6)

Kočky s ATE mají často hypotermii jako přímý důsledek obstrukce cév zásobujících pánevní končetiny. Ale hypertermie je také důsledkem systémové hypoperfuze a šoku jako sekundárního důsledku vazoreaktivní kaskády vyplývající z tkáňové ischemie.

K výběru analgetik by se proto mělo přistupovat individuálně, na základě stavu konkrétního pacienta, aby nedošlo ke zhoršení situace.

V důsledku reperfuze se u takových zvířat může vyskytnout hyperkalemie, včetně výrazné hyperkalemie, a v tomto případě je nutné pravidelné sledování hladiny draslíku v séru každé 2-4 hodiny. (7) V závislosti na hladině draslíku v krvi může docházet k různým poruchám rytmu a pro prevenci život ohrožujících arytmií je nutné monitorovat EKG (8)

Mezi běžné biochemické poruchy patří: hyperglykémie, azotemie, zvýšené transaminázy. Možná je také dehydratace a metabolická acidóza. (9)

Obr. 4 Korelace mezi změnami hladiny draslíku a očekávanými změnami na EKG

To je důvod, proč léky ze skupiny NSAID musí být používány s opatrností, s posouzením rizik možných negativních vedlejších účinků. Což může zahrnovat akutní selhání ledvin, zejména v důsledku glomerulární hypoperfuze. To zase může vést k akutní tubulární nekróze; ischemické poškození a kardiovaskulární onemocnění; akutní nebo chronická intersticiální nefritida, která může způsobit chronické selhání ledvin.

Také léky z této skupiny mohou způsobit nerovnováhu elektrolytů: hyponatrémii, hyperkalemii, renální tubulární acidózu, retenci tekutin způsobující arteriální hypertenzi (10) – všechny tyto stavy mohou vést k výraznému zhoršení stavu pacientů s ATE.

IPA lidokain je také nežádoucí a měl by být používán s opatrností u koček s ATE kvůli riziku hemodynamické deprese.

Hyperkalémie zesiluje blokující účinky lidokainu na sodíkový (Na+) kanál, a proto může být kombinace hyperkalémie a lidokainu fatální (11).

Kontroverzní otázkou zůstává i použití technik regionální anestezie, kdy je třeba počítat s nutností co nejčasnějšího zahájení užívání antikoagulancií, což je přímá kontraindikace technik lokálního znecitlivění z důvodu rizika krvácení. Existují důkazy, že výsledek terapie více antikoagulancii závisí především na včasné diagnostice a léčbě během prvních 6 hodin od nástupu klinických příznaků. (12)

Proto, pokud je možnost použití NA a PT omezená, nelze volbu toho či onoho analgetického režimu sjednotit, ale musí být pečlivě vybrán pro konkrétního pacienta s přihlédnutím k celkovému stavu, laboratorním údajům a posouzení potenciálního rizika při použití různých skupin analgetik.

Literatura:

1) DF Hogan, BM Brainard, Kardiogenní embolie u koček, 2015

2) M. Aherne, Kočičí arteriální tromboembolismus, 2021

3) Locquet et al, Kočičí arteriální tromboembolismus: prognostické faktory a léčba, 2018

4) Pokyny WSAVA z roku 2022 pro rozpoznávání, hodnocení a léčbu bolesti

5) Pokyny WSAVA pro rozpoznávání, hodnocení a léčbu bolesti z roku 2014, 2014

6) N. Shaffran, Konstantní infuze proti bolesti a úzkosti u psů a koček, 2013

7) S. Moise, Tromboembolismus u kočky, 2005

8) Tag TL, Day TK. Elektrokardiografické hodnocení hyperkalémie u psů a koček, 2008

9) Tosuwan et al., Užitečnost analýz periferních žilních krevních plynů u koček s arteriálním tromboembolismem, 2021

10) K. Mohxam, NSAID A LEDVINY: MECHANISMUS PŮSOBENÍ A VEDLEJŠÍ ÚČINKY, 2022

11) McLean et al., Lidokainem indukovaná porucha vedení u pacientů se systémovou hyperkalémií, 2000

12) Hassan et al., Kočičí aortální tromboembolismus: Prezentace, diagnostika a výsledky léčby u 15 koček, 2020

U koček s HCM (hypertrofická kardiomyopatie) se mohou vyvinout krevní sraženiny v srdci. Krevní sraženiny se mohou odlomit a způsobit arteriální tromboembolismus v oblasti trifurkace břišní aorty. To je doprovázeno poruchou prokrvení pánevních končetin.

Při léčbě je vhodnější užívat antiagregancia – clodiogrel a aspirin, dále lze použít antikoagulancia – dalteparin, xarelto, nebo nefrakcionovaný heparin.

U psů se častěji vyskytuje žilní trombóza a poté, když se krevní sraženina odlomí, dojde k plicní tromboembolii.

Při léčbě je vhodnější užívat antikoagulancia – dalteparin, xarelto, případně nefrakcionovaný heparin, dále lze použít antiagregancia – klopidogrel a aspirin.

Dávka pro kočky je 18 mg 1x denně, lze podat saturační dávku, pro psy 1,1-3 mg/kg 1x denně, lze podat saturační dávku.

Tablety aspirinu.

Dávka pro kočky je 5-10 mg/kg jednou za 1 dny nebo jednou za 2 dny, pro psy 1-3 mg/kg jednou za 5-10 hodin.

Roztok heparinu 5000 jednotek/ml.

Dávka pro kočky subkutánně 250 jednotek/kg každých 6 hodin, pro psy intravenózní bolus 100 jednotek/kg, poté ips 20-37 jednotek/kg za hodinu, subkutánně 150-300 jednotek/kg každých 6 hodin. Při náhlém vysazení může dojít k hyperkoagulačnímu účinku, může být vhodné postupně snižovat dávku.

tablety Xarelto.

Dávka pro kočky 0,5-1 mg/kg 1krát denně, pro psy 1-2 mg/kg 1krát denně.

Injekce dalteparinu.

Dávka pro kočky je 75 jednotek/kg subkutánně každých 6 hodin, pro psy subkutánně 100-175 jednotek/kg každých 8 hodin.

Injekce enoxyparinu.

Dávka pro kočky subkutánně 0,75-1 mg/kg každých 6 hodin, pro psy subkutánně 0,8 mg/kg každých 6 hodin.

Trombóza a tromboembolismus

Trombóza a tromboembolie u koček a psů jsou závažné stavy charakterizované tvorbou krevních sraženin v krevních cévách. Trombóza je tvorba krevní sraženiny (krevní sraženina) uvnitř cévy, která může zhoršit průtok krve a poškodit okolní tkáň. Tromboembolismus nastává, když se krevní sraženina odtrhne od svého původu a zablokuje krevní cévu jinde. Příčinou tromboembolie může být srdeční onemocnění, krvácivé poruchy, pankreatitida, katetry v periferních a centrálních cévách.

Mezi typy tromboembolie patří plicní embolie, arteriální tromboembolie. Obecné principy léčby tromboembolie u koček a psů zahrnují antikoagulační léčbu, fibrinolytika a opatření ke zlepšení průtoku krve a udržení srdeční funkce.

Trombóza a tromboembolismus u koček a psů jsou kritické stavy charakterizované tvorbou krevních sraženin v lumen krevních cév.

Trombóza je patologická tvorba krevní sraženiny z fibrinu a krevních destiček uvnitř cévy, která může vést k částečnému nebo úplnému narušení průtoku krve a způsobit tkáňovou ischemii. Je třeba poznamenat, že trombóza může nastat jak žilní, tak arteriální.

Tromboembolie je zase oddělení části krevní sraženiny od jejího původního místa vzniku a následné ucpání cévy v jiné části těla. Tento stav může vést k závažným komplikacím, jako je plicní embolie, arteriální tromboembolismus.

Klinické příznaky arteriálního tromboembolismu u koček mohou zahrnovat silnou bolest, paralýzu končetin, senzorické poruchy, studené končetiny a další příznaky spojené se zhoršeným průtokem krve.

Klinické příznaky žilního tromboembolismu u psů mohou zahrnovat otok, bolest, změny barvy kůže a teploty a další příznaky spojené s narušeným žilním průtokem krve.

Tromboembolismus u psů a koček je vážný stav, který se může projevit různými způsoby v závislosti na tom, kde se sraženina tvoří a jak se následně odlomí. Pro zajištění přesné diagnózy a adekvátní léčby je důležité rozlišovat mezi několika typy tromboembolie.

1. Plicní embolie:

Plicní embolie je akutní stav, při kterém se vytvoří krevní sraženina, která se oddělí od primárního místa vzniku a zablokuje lumen plicní tepny.

Příznaky: Respirační selhání, srdeční selhání, cyanóza, tachykardie.

2. Aortální tromboembolismus:

Aortální tromboembolismus je tvorba krevní sraženiny, obvykle v dutinách srdce, poté se krevní sraženina odlomí a zablokuje tepny pod ní, často v oblasti trifurkace aorty. To vede k narušení přívodu krve do pánevních končetin.

Příznaky: Ztráta pulsace na pánevních končetinách, ochrnutí pánevních končetin, chlad a otoky.

3. Portální tromboembolismus:

Portální tromboembolismus je ucpání portální žíly trombem.

Příznaky: Ascites, hepatomegalie, zvýšený tlak v portální žíle.

4. Mezenteriální tromboembolismus:

Mezenteriální tromboembolismus je zablokování průtoku krve v mezenterických cévách trombem.

Příznaky: Akutní bolest břicha, nevolnost, zvracení.

Tromboprofylaxe

Pro prevenci arteriálního tromboembolismu jsou vhodnější antiagregancia – léky inhibující funkci krevních destiček, klopidogrel nebo aspirin.

K prevenci žilního tromboembolismu je racionálnější používat antikoagulancia – léky tlumící koagulační kaskádu, a to především díky vlivu na koagulační faktory – jde o nízkomolekulární hepariny, běžný nefrakcionovaný heparin, ale i nová antikoagulancia, např. rivaroxoban.

Antiagregační látky

Antiagregační látky jsou léky volby pro prevenci arteriální TE.

To je považováno za prokázané u koček a vysoce pravděpodobné u psů.

Účinnost protidestičkových látek v prevenci VTE nebyla u koček dobře studována, ale u psů jsou antikoagulancia lepší.

U koček je klopidogrel lékem první volby v prevenci ATE, účinnost aspirinu je nižší.

U psů je klopidogrel pravděpodobně také účinnější než aspirin, ale absolutní jistota neexistuje.

Neexistují žádné spolehlivé údaje o výhodách nových protidestičkových látek oproti klopidogrelu a aspirinu. Zdá se, že jsou bezpečné pro psy a kočky. Je možné, že jsou účinné v prevenci TE.

Abciskimab byl studován u psů a koček, tikagrenor pouze u psů.

Protidestičkové látky v pořadí preferovaného použití:

Clopidogrel (první volba u koček).

Nové protidestičkové látky (abciskimab, tikagrenor).

Antikoagulancia jsou léky první volby v prevenci žilní TE, včetně dirofilariózy.

Je možné, že antikoagulancia mohou být také použita k prevenci arteriální TE u psů.

Pro jednoznačnou volbu není dostatek údajů, ale vzhledem k jejich větší bezpečnosti a předvídatelné farmakokinetice jsou pravděpodobně výhodnější nízkomolekulární hepariny (Dalteparin, Enoxyparin) a přímé perorální inhibitory Xa (rivaroxoban, apixaban) před nefrakcionovaným heparinem.

Nízkomolekulární hepariny však byly studovány více a perorální inhibitory Xa byly studovány méně.

Warfarin se nedoporučuje k běžnému užívání.

Antikoagulancia v pořadí podle preference:

Perorální inhibitory Xa.

Kombinovaná léčba pro prevenci tromboembolismu

Kombinace antikoagulancií s antiagregancii se jeví jako účinnější v prevenci TE, ale vede k vyššímu riziku krvácení.

Je pravděpodobné, že u pacientů s vysokým rizikem TE může být zvážena kombinace nízkomolekulárního heparinu plus klopidogrel (u koček), klopidogrel nebo aspirin (u psů), pokud je riziko krvácení menší než komplikace trombózy.

U psů lze pro prevenci VTE nahradit nízkomolekulární heparin v této kombinaci individuálně zvolenou dávkou nefrakcionovaného heparinu.

Antiagregační látky

Aspirin

Dávky se mezi zdroji liší, pohybují se od 0,5 do 15 mg/kg/den, a nelze stanovit žádná platná doporučení ohledně dávkování.

Terapeutického účinku je dosaženo po 2-3 dnech podávání.

Dávka pro psy: 5–10 mg/kg každých 24–48 hodin.

Výběr dávky pomocí agregometrie může pomoci zlepšit účinnost prevence ATE u psů, ale nelze učinit přesná doporučení kvůli variabilitě technik.

Aspirin se nedoporučuje jako jediný lék nebo lék první volby pro prevenci ATE u koček.

Dávkování aspirinu pro kočky 80 mg/kočka každé 2 dny orálně standardní dávka,

5 mg/kg každé tři dny je nízká dávka.

Existují důkazy, že nízká dávka není o nic méně účinná.

Existují důkazy, že k dosažení terapeutického účinku je zapotřebí 5–7 dní trvání účinku lze zkrátit použitím saturační dávky.

Aspirin kardio, Acecardol, Kyselina acetylsalicylová, CardiASK, ThromboASS.

Uvolňovací formy: tablety 50, 100, 300, 500 mg.

clopidogrel

Lék první volby pro prevenci ATE u koček a psů.

Nelze učinit žádné pevné doporučení ohledně účinnosti prevence VTE, ale zdá se, že účinnost je nižší než účinnost antikoagulancií u psů i koček.

Dávka pro psy: 1,1–3 mg/kg jednou denně perorálně. Pro rychlejší dosažení terapeutických plazmatických koncentrací lze podat orálně jednorázovou nasycovací dávku 1-4 mg/kg.

Dávka pro kočky: 18,75 mg na kočku jednou denně perorálně. Lze použít jednorázovou nasycovací dávku 1 mg na kočku.

Obchodní názvy: Plavix, Zilt, Agregal, Detromb, Listab.

Uvolňovací forma: 75 mg tablety.

Účinek se rozvíjí 5–7 dní po začátku podávání.

Antikoagulancia

Nefrakcionovaný heparin

Lze účinně použít IV a SC u psů.

U koček byl studován pouze subkutánní způsob podání.

Doporučuje se individuální výběr dávky na základě hodnocení aktivity anti-Xa.

Cílové hodnoty 0,35–0,7 U/ml se doporučují u psů a očekává se, že budou adekvátní i u koček.

Jiné metody výběru dávky (APTT, aktivovaný čas srážení, TEG) mají omezenou hodnotu a v současnosti se nedoporučují.

Předchozí doporučení udržují aPTT na 1,5 až 2násobku výchozí hodnoty a monitorují každých 6 hodin při zahájení léčby heparinem.

Doporučené počáteční dávky heparinu:

Intravenózně u psů bolus 100 IU/kg, následovaný 20–37,5 IU/kg/hod IPS.

Subkutánně pro psy 150-300 IU/kg každých 6 hodin.

Subkutánně pro kočky 250 IU/kg každých 6 hodin.

Uvolňovací forma: roztok heparinu sodného o koncentraci 5000 IU/ml v 5ml lahvičkách.

Dalteparin

Počáteční dávka u psů je 100-175 U/kg subkutánně každých 8 hodin.

Výběr účinné dávky na základě aktivity anti-Xa (cílová 0,5–1,0 U/ml, krev odebraná 2–4 hodiny po injekci) bude pravděpodobně užitečný, ale neexistuje spolehlivá korelace mezi dosažením cíle a instalovanou klinickou účinností.

Počáteční dávka u koček je 75 U/kg subkutánně každých 6 hodin.

Krvácení v uvedených dávkách se občas objeví, ale není závažné a samoomezující.

Obchodní název Fragmin.

Uvolňovací formy 5 uvolňovacích forem různých koncentrací a objemů v jednorázových injekčních stříkačkách v praxi se častěji používá roztok v injekční stříkačce 2500 nebo 5000 jednotek v 0,2 ml. Lék lze ředit fyziologickým roztokem. roztok a uchovávejte v chladničce pro opakované použití.

Enoxyparin

Počáteční dávka u psů je 0,8 mg/kg subkutánně každých 6 hodin subkutánně.

Počáteční dávka u koček je 0,75–1 mg/kg subkutánně každých 6 hodin subkutánně.

Doporučuje se výběr dávky na základě anti-Xa aktivity, cílové hodnoty jsou 0,5–1,0 U/ml.

Clexane, Anfibra, Hemapaxan, Enixum.

Uvolňovací formy: injekční stříkačky 80 mg/0,8 ml, 60 mg/0,6 ml, 40 mg/0,4 ml, 20 mg/0,2 ml.

Rivaroxaban

Předběžné údaje naznačují, že přímé inhibitory Xa, zejména rivaroxaban, mohou být bezpečné a dobře tolerované u psů a koček.

Dávka rivaroxabanu pro psy je 1-2 mg/kg jednou denně.

Dávka rivaroxabanu pro kočky je 0,5-1 mg/kg jednou denně.

Obchodní název Xarelto.

Formy uvolňování: tablety 2, 5, 15, 20 mg.

Warfarin

Warfarin se nedoporučuje používat u psů a koček kvůli jeho úzkému terapeutickému oknu, nepředvídatelné a časově se měnící farmakokinetice a sporné účinnosti v prevenci TE. Pokud je lék stále užíván, doporučuje se pečlivé, týdenní sledování pacienta a sledování mezinárodního normalizovaného poměru INR (cíl 2,0-3,0) nebo protrombinového času PT (cílové prodloužení 1,5-2krát vzhledem k výchozí hodnotě).

Formy uvolňování: tablety 2,5, 3, 5 mg.

Dříve doporučené dávky: 0,05–0,1 mg/kg každých 12 hodin.

Frekvence sledování: v prvních dnech jednou denně, poté jednou za 1–1 týdny, poté jednou za měsíc.

Tromboprofylaxe a invazivní výkony (chirurgie, biopsie)

Doporučení pro pacienty s vysokým rizikem TE

Rutinní přerušení tromboprofylaxe před invazivními výkony se nedoporučuje.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat monitorování pacienta kvůli krvácení, protože riziko krvácení je vyšší u LT.

Snížení dávky nebo přerušení tromboprofylaxe by mělo být zvažováno pouze u vybraných výkonů, u kterých může být krvácení katastrofální (neurochirurgie) nebo je chirurgická kontrola krvácení výrazně obtížná (perkutánní nefrobiopsie).

Pokud pacient dostává dvě antiagregancia, doporučuje se 5 dní před výkonem vysadit jedno z užívaných antiagregačních látek.

Doporučuje se dosáhnout dobré chirurgické hemostázy a tam, kde je to možné, používat tlakové obvazy, např. při operaci končetiny.

Dobu operace se doporučuje volit tak, aby k ní došlo s minimálním antikoagulačním účinkem, cca 6-8 hodin po subkutánní injekci heparinu.

Po invazivním výkonu by měla být tromboprofylaxe u vysoce rizikových pacientů obnovena co nejdříve.

Během prvních 24 hodin, ale pokud možno dříve, jakmile je zřejmé, že bylo dosaženo hemostázy a je stabilní (po 2 hodinách).

Doporučení pro pacienty s průměrným a nízkým rizikem TE

Doporučuje se vysadit protidestičkové léky 5-7 dní před invazivními výkony.

Antikoagulancia u pacientů se středním a nízkým rizikem lze během invazivního výkonu vysadit, je však nutné posoudit riziko abstinenčního syndromu s rozvojem hyperkoagulace a provést postupné vysazení nebo náhradu lékem s výhodnější farmakokinetikou, kratším účinkem a bez abstinenčního syndromu.

Jinými slovy, nefrakcionovaný heparin IPA nebo přímý inhibitor Xa by měly být vysazovány postupně nebo nahrazeny LMWH. Dávku nefrakcionovaného heparinu lze snížit, nízkomolekulární heparin lze vysadit 1 den před výkonem.

Pro pacienty se středním a nízkým rizikem nelze učinit žádná platná doporučení, ale je možné, že tromboprofylaxe by měla být obnovena během prvních 24 hodin, nejlépe však, jakmile se prokáže, že nedochází k pooperačnímu krvácení (po 2 hodinách).

Pacientům, u kterých se po výkonu rozvine tromboembolismus, se doporučuje okamžitě zahájit tromboprofylaxi.

Zrušení tromboprofylaxe

Jakmile již není arteriální nebo venózní trombus detekovatelný (došlo k fibrinolýze) a primární onemocnění je léčeno, lze tromboprofylaxi přerušit.

U vysoce rizikových pacientů, pokud není základní příčina TE nalezena nebo je nevyléčitelná, by měla tromboprofylaxe pokračovat.

U pacientů se středním a nízkým rizikem TE se doporučuje, aby lékař zvážil jak rizika přerušení tromboprofylaxe, tak její vedlejší účinky u jednotlivých zvířat a učinil informované rozhodnutí.

Nefrakcionovaný heparin by měl být vysazen a dávka postupně snižována. Před přerušením intravenózního IPS můžete přejít na subkutánní způsob podání.

Nízkomolekulární hepariny lze okamžitě a úplně vysadit.

Přímé perorální inhibitory Xa by měly být vysazovány postupně.